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    乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝細胞癌（HCC）的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。我國近年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》和《原發(fā)性肝癌診療規范（2011版）》都強調了肝癌患者抗病毒治療的重要性，但未作深入具體闡述。《丙型肝炎防止指南（2004版）》也注意到抗病毒治療延緩HCC的發(fā)生。有鑒于此，中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)分會(huì )肝癌學(xué)組召開(kāi)了三次專(zhuān)題討論會(huì )，系統收集分析了現有HCC綜合治療中抗病毒治療的臨床研究文獻，回顧了HCC治療中抗病毒藥物臨床應用進(jìn)展，依據現有病毒相關(guān)性HCC抗病毒治療的循證醫學(xué)臨床資料，綜合部分專(zhuān)家的意見(jiàn)，按照循證醫學(xué)證據分級的GRADE系統（表1）進(jìn)行細化和補充，針對這些患者抗病毒治療的應用達成共識，提出如下具體建議，供國內同道參考，以期在臨床實(shí)踐過(guò)程中依據新的臨床醫學(xué)證據進(jìn)行修改和更新，進(jìn)一步完善《原發(fā)性肝癌診療規范》、《慢性乙型肝炎防止指南》和《丙型肝炎防止指南》的實(shí)施。
 

    HBV/HCV相關(guān)性肝細胞癌抗病毒治療專(zhuān)家建議：

    建議1HBV/HCV相關(guān)性HCC患者應用抗病毒治療的總體目標是：在針對HCC的綜合治療基礎上，通過(guò)抗病毒治療將HBV/HCV的**抑制至最低水平，旨在減少或延緩HCC的復發(fā)，保證生命質(zhì)量，延長(cháng)生存期（1，A）；抗病毒治療可改善肝臟功能，減少終末期肝病事件的發(fā)生，為HCC綜合治療創(chuàng )造條件（1，B）。

    建議2HBV相關(guān)性HCC患者NAs的應用建議

    2.1HBV相關(guān)性HCC患者檢測HBV-DNA陽(yáng)性，均應給予NAs抗病毒治療（1，A）。在HCC綜合治療方案基礎上，建議參照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》HBV相關(guān)性肝硬化治療選擇NAs長(cháng)期服用（2a,A），有條件者優(yōu)先選擇強效高耐藥屏障藥物。患者在接受抗腫瘤治療前，宜盡早予以NAs治療，以期將HBV-DNA降至最低水平，減少HBV的再激活（2a,A）；NAs治療過(guò)程中監測、副作用及處理原則見(jiàn)《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》。胸腺肽α1也可用于治療HBV相關(guān)性HCC患者，并可與NAs聯(lián)合應用（2a,C）。

    2.2HBV相關(guān)性HCC檢測HBV-DNA陰性接受TACE、放射治療、全身化療者，應高度重視HBV的重新激活，并密切監測HBV-DNA（2a,A）。如監測過(guò)程中HBV-DNA陽(yáng)性，則可根據《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》HBV相關(guān)性肝硬化進(jìn)行NAs長(cháng)期治療。

    2.3HBV相關(guān)性HCC確診符合肝移植標準且擬進(jìn)行肝移植患者，如HBV-DNA檢測為陽(yáng)性，應于術(shù)前給予強效高耐藥屏障的NAs，以盡可能將HBV-DNA在術(shù)前降至最低水平（1,A）。LAM和／或ADV聯(lián)合高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）可減小移植物再感染的風(fēng)險。建議肝移植術(shù)前1～3個(gè)月開(kāi)始服用LAM，術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG，術(shù)后長(cháng)期使用LAM和HBIG（2a,B）。對于LAM治療發(fā)生HBV病毒變異者，可加阿德福韋酯聯(lián)合治療（2a,B）。有研究提示單用ETV，不聯(lián)合HBIG也可較好的預防HBV復發(fā)（2a,B）。

    建議3HBV相關(guān)性HCC患者根治/非根治術(shù)后，如無(wú)IFNα應用禁忌，可選擇IFNα（1,A）輔助治療。肝功能代償期患者建議按常規劑量應用IFNα；ChildPugh評分B級患者宜自小劑量開(kāi)始應用，逐步提高，療程6～18個(gè)月。IFNα治療12周，如檢測HBV-DNA仍陽(yáng)性，建議加用或改用NAs（除LDT外）（2a,B）。IFNα方案可重復應用（2a,B）。治療過(guò)程中監測項目、副作用及處理原則等均按照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》執行。

    建議4HBV相關(guān)性HCC二級預防措施是針對CHB患者合理應用抗HBV治療，按照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》，CHB患者中應用IFN或NAs可降低HCC的發(fā)生率（1,A）。

    建議5HCV相關(guān)性HCC三級預防建議：

    5.1HCV相關(guān)性HCC的患者HCV-RNA陽(yáng)性，建議根治性切除手術(shù)、TACE、RFA等綜合治療基礎上予抗HCV治療（2a,A）。抗病毒治療前須評估患者肝臟病理生理狀態(tài)，由專(zhuān)科醫師安排抗病毒治療方案。肝功能代償期患者應給予SOC治療；肝功能ChildPugh評分B級患者宜采用低劑量啟動(dòng)逐步加量（LOAD）策略，逐步提高IFNα／Peg-IFNα用量以其獲得較高SVR，并提高其耐受性（2a,B）；ChildPugh評分C級以上或MELD大于25分者，不推薦應用IFNα／Peg-IFNα，以免誘發(fā)嚴重不良事件發(fā)生。抗HCV陽(yáng)性而HCV-RNA陰性者不需SOC方案處置。

    5.2肝功能ChildPugh評分≤7或MELD評分≤18分且擬行肝移植的HCV相關(guān)性HCC患者，宜于術(shù)前進(jìn)行抗病毒治療（2a,B）。肝移植后須監測HCV-RNA水平，如出現HCV-RNA陽(yáng)性應進(jìn)行肝組織活檢，存在進(jìn)展性肝纖維化者，根據ChildPugh評分或MELD評分參考第5.1建議安排抗病毒治療（2a,B）。抗HCV治療過(guò)程中監測項目、副作用及處理原則等均按《丙型肝炎防止指南（2004版）》執行（1,A）

    建議6對于HBV/HCV重疊感染的HCC患者，在綜合治療基礎上應評估肝硬化程度和肝功能狀態(tài)。對于ChildPughA級的患者，如HCV-RNA和HBV-DNA均為陽(yáng)性，宜采用SOC方案聯(lián)合NAs治療；如HCV-RNA陽(yáng)性而HBV-DNA陰性，宜首先采用SOC方案；如HCV-RNA陰性而HBV-DNA陽(yáng)性，宜按照上述HBV相關(guān)性HCC抗病毒處置建議處理（2a,C）。

    建議7CHC患者予以抗HCV的SOC是HCV相關(guān)性肝硬化/HCC的二級預防措施（1,A），HCV-RNA陽(yáng)性的HCV相關(guān)性肝硬化患者應該在專(zhuān)業(yè)醫師指導下進(jìn)行抗病毒治療（2a,A）以減少或延緩HCC的發(fā)生。

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