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《ASCO2013：癌癥患者的中央靜脈導管護理》內容預覽

    基于證據制定的這項關(guān)于中心靜脈導管的導管類(lèi)型、插管部位和處置的指南，旨在預防和管理導管相關(guān)性感染和血栓形成，與2013年3月4日發(fā)表于JCO雜志。

    最終推薦規范扼要摘錄如下：

    推薦規范：由于缺乏充分證據，尚不能對CVC 類(lèi)型及植入部位方面作出推薦；應避免進(jìn)行經(jīng)股靜脈插管。應由業(yè)務(wù)熟練人員進(jìn)行CVC置管，推薦使用CVC臨床護理包。使用短期CVC,尤其在高危患者群體使用時(shí)，推薦使用抗菌劑/防腐劑浸漬及/或肝素浸漬CVC,以減少導管相關(guān)感染風(fēng)險；此方面尚需更多研究。置管前不推薦使用預防性抗生素全身用藥。由于缺乏充分數據，在推薦或反對使用常規抗生素灌洗/封閉治療方面，尚無(wú)充分數據支持；此方面尚需更多研究。在開(kāi)始抗生素治療前，應獲取相關(guān)培養物樣本。如出現某些致命性感染事件時(shí)，需立即將導管取出，但多數情況下，在保留CVC的同時(shí)，可通過(guò)抗生素治療予以解決。推薦使用生理鹽水進(jìn)行CVC常規灌洗。盡管在出現導管堵塞時(shí)，推薦使用組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 進(jìn)行疏通，但不推薦預防使用華法林或低分子量肝素。在不需導管或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，即使經(jīng)過(guò)抗凝治療后仍出現血栓的情況下，建議取出CVC.

    臨床問(wèn)題1. 對于癌癥患者，導管類(lèi)型、植入部位或植入部位是否影響并發(fā)癥發(fā)病率？

    推薦規范：

    1.由于缺乏充分證據，尚不能推薦出一種針對所有癌癥患者的常規CVC類(lèi)型；導管選擇需考慮期望使用時(shí)長(cháng)、化療方案及患者對治療的耐受能力；推薦在控制患者病情時(shí)使用必需的最低導管管腔數；此類(lèi)問(wèn)題需與患者進(jìn)行探討。

    2. 由于缺乏充分證據，尚不能針對所有癌癥患者的隧道式CVC植入部位或方法（左側或右側）做出推薦；應考慮到導管植入部位對患者個(gè)體帶來(lái)的風(fēng)險及獲益（舒適性、安全性、無(wú)菌維持性）；編纂委員會(huì )建議，由于可增加感染風(fēng)險，并考慮到血栓風(fēng)險，除非在某些緊急情況下，應避免股靜脈植入導管。

    3. 對癌癥患者進(jìn)行的多數CVC植入術(shù)可以擇期進(jìn)行手術(shù)；盡管推薦由影像引導的CVC植入（如超聲引導、熒光透視），但經(jīng)常進(jìn)行經(jīng)典方式置管（如鎖骨下或頸內靜脈）的業(yè)務(wù)熟練人員可取得較高的成功率以及較低的急性和/或慢性并發(fā)癥發(fā)病率。

    臨床問(wèn)題：2.導管相關(guān)感染的有效預防措施有什么？

    推薦規范：

    1. 推薦在置管及所有CVC維護過(guò)程中使用CVC臨床護理包（包括手部衛生、最嚴格的隔離措施、植入導管過(guò)程中使用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒、最佳置管部位選擇及評價(jià)CVC必要性）以防止發(fā)生感染；尚無(wú)證據表明，特定敷料方式或頻繁更換IV導管及/或更換敷料可降低感染風(fēng)險；由于存在促進(jìn)真菌感染及產(chǎn)生抗生素抗性的可能，不推薦植入部位使用局部抗生素軟膏或霜劑；與在新血管部位重新植入相比，定期更換CVC導絲與較大的感染風(fēng)險有關(guān)；因此除非導入選擇受限，不建議定期更換導絲。

    2. 使用短期CVC,尤其對于骨髓移植受體或白血病患者等高危患者群體，推薦使用抗生素/防腐劑浸漬或涂層的CVC（CH-SS或米諾環(huán)素/利福平）及/或肝素浸漬的導管，以降低導管相關(guān)感染風(fēng)險；然而，在常規使用時(shí)，應對其相對獲益及開(kāi)支增加進(jìn)行仔細斟酌。

    3. 在長(cháng)期CVC植入前，不推薦預防使用全身性抗生素（IV或口服）。

    4. 為防止發(fā)生導管相關(guān)的血液感染或血栓，在通過(guò)生理鹽水及預防性肝素進(jìn)行灌洗的相對價(jià)值方面，相關(guān)數據彼此矛盾；在推薦或不推薦常規使用抗生素灌洗/抗生素封閉治療方面，尚無(wú)充分數據支持。

    臨床問(wèn)題：3. 控制導管相關(guān)感染的有效治療措施有什么？

    推薦規范：

    進(jìn)行抗生素治療前，應獲取導管處血液培養物，在必要時(shí)應獲取入口-出口部位或隧道部位軟組織處血液培養物；盡管從臨床角度隧道或切口部位感染常需取出導管，但多數出口或入口部位感染可通過(guò)適當的抗生素治療予以成功處理，而無(wú)需取出導管；一旦病原體得到鑒定，并且抗生素敏感度得到確認，應對抗生素藥物進(jìn)行優(yōu)化

    臨床問(wèn)題：4.導管相關(guān)血栓的有效預防措施有什么？

    推薦規范：

    1. 尚未證實(shí)，全身性抗凝治療（華法林、LMWH、UFH）可減少導管相關(guān)血栓的發(fā)生率；因此不推薦使用CVC的癌癥患者通過(guò)抗凝劑進(jìn)行常規預防；推薦通過(guò)生理鹽水對CVC進(jìn)行常規灌洗，以防止纖維蛋白形成。

    2. 由于缺乏充分數據，尚不能對常規使用尿激酶（未在美國上市）及/或其他溶栓劑防止導管阻塞作出推薦。

    臨床問(wèn)題：5. 控制導管堵塞的有效治療方法有什么？

    推薦規范：

    1. 推薦滴注2-mg t-PA,以恢復導管暢通并保持導管功能。

    2. 盡管在影像學(xué)結果證實(shí)出現血栓，且纖維蛋白溶解療法無(wú)效或纖維蛋白溶解療法或抗凝療法為禁忌療法的情況下，可嘗試在CVC保持原位的前提下清除血栓，但本指南仍推薦取出導管；延長(cháng)CVC的非必要留置時(shí)間可造成血栓及纖維化相關(guān)嚴重后果；對于全身性CVC血栓，推薦進(jìn)行3至6個(gè)月的LMWH抗凝治療，或在LMWH治療后繼續進(jìn)行華法林（INR, 2.0至3.0）治療，其治療時(shí)間根據患者個(gè)體的臨床問(wèn)題而定。

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