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    β受體阻滯劑問(wèn)世40多年來(lái)，已成為治療心血管病最主要的藥物之一。從最初發(fā)現的抗心絞痛、抗心律失常治療，到后來(lái)在高血壓、慢性收縮性心力衰竭等領(lǐng)域的深化作用，該類(lèi)藥物無(wú)一不顯示其巨大的臨床價(jià)值。

    但是，在臨床得到廣泛應用的同時(shí)，部分醫生對其認識還存在一定誤區，尤其是應用于有合并癥的患者。本文就β受體阻滯劑在合并癥患者中合理應用的注意點(diǎn)展開(kāi)討論。

    高血壓：篩選患者，用對種類(lèi)

    β受體阻滯劑是高血壓治療的“老藥”,其單用或與利尿劑合用，能顯著(zhù)降低高血壓患者的致殘率和死亡率，改善其生活質(zhì)量，目前仍是高血壓患者初始及長(cháng)期使用的降壓藥物之一。但臨床應用應注意以下幾點(diǎn)。

    （1）不同種類(lèi)藥物降壓作用相似，心血管保護作用不同

    β受體阻滯劑根據特性可分為三類(lèi)：第一類(lèi)是非選擇性的，作用于β1和β2受體，如普萘洛爾，目前已較少用；第二類(lèi)為選擇性的，主要作用于β1受體，如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等；第三類(lèi)也是非選擇性的，可同時(shí)作用于β和α受體，具有外周擴血管作用，如卡維地洛和拉貝洛爾。

    各類(lèi)β受體阻滯劑的臨床療效和循證醫學(xué)證據以及在有不同合并癥人群中的治療效益不盡相同。例如，阿替洛爾雖有顯著(zhù)降低血壓作用，但無(wú)臨床證據顯示其有心血管保護作用。ASCOT-BPLA研究中，阿替洛爾組的心血管事件發(fā)生率高于以氨氯地平為主的降壓藥物治療組。但有證據表明，美托洛爾、卡維地洛等β受體阻滯劑能顯著(zhù)減少心血管病事件發(fā)生。美托洛爾高血壓一級預防試驗中，在血壓降低相同程度情況下，與氫氯噻嗪利比較，美托洛爾組的總死亡率降低22%（P=0.028），冠心病事件減少24%（P=0.001）。

    （2）老年單純收縮期高血壓患者不做首選

    β受體阻滯劑并不作為老年單純收縮期高血壓患者首選，這與老年患者血漿腎素活性偏低，β受體敏感性下降有關(guān)，但也可能受目前大部分有關(guān)老年患者臨床試驗中β受體阻滯劑都采用阿替洛爾的影響。對老年單純高血壓患者，不建議首選β受體阻滯劑進(jìn)行降壓治療；而對于年輕、無(wú)其他合并癥的高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑治療。

    （3）合并其他心血管疾病，亦可作為優(yōu)選

    對合并以下疾病或情況的高血壓患者，臨床醫生應優(yōu)先考慮使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療：①快速性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)；②冠心病；③ 慢性收縮性心衰；④ 交感神經(jīng)活性增高，如伴有焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術(shù)期，以及高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲狀腺功能亢進(jìn)）。

    （4）合并糖尿病：科學(xué)選擇，并非絕對禁忌

    由于一些β受體阻滯劑對糖、脂代謝有不利影響，理論上該類(lèi)藥物可能不是合并糖尿病的高血壓或代謝綜合征患者的最佳選擇，這也導致目前該藥在糖尿病患者中未得到充分利用。但事實(shí)上，糖尿病并不是β受體阻滯劑的禁忌證，主要考慮到以下原因。

    一方面，合并糖尿病的高血壓患者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險顯著(zhù)增加，β受體阻滯劑對減少缺血事件、改善心功能的作用極其顯著(zhù)，使得使用該類(lèi)藥物的益處明顯超過(guò)風(fēng)險。

    另一方面，與糖、脂代謝密切相關(guān)的受體為β2受體，故藥物對β1受體的選擇性越高，對糖、脂代謝影響越小。因此，僅作用于β1受體的阻滯劑或兼有阻滯α受體的β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等），可減少或避免對糖脂代謝的不利影響。

    基于此，2009年我國專(zhuān)家在關(guān)于β受體阻滯劑應用共識中指出，選擇性β1受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β受體阻滯劑可以較安全、有效地應用于合并糖尿病的高血壓患者，而對代謝綜合征和易患糖尿病且無(wú)心衰、心肌梗死或快速性心律失常的高血壓患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的藥物選擇。

    當然，由于大劑量β1受體阻滯劑也有部分β2受體阻斷作用，故在無(wú)心衰、心肌梗死的合并糖尿病的高血壓患者中，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿劑單獨聯(lián)合應用，以減少出現糖脂代謝紊亂的可能。

    慢性心衰：種類(lèi)、劑量和時(shí)機兼顧

    （1）合理選擇藥物種類(lèi)，改善預后

    3項慢性收縮性心衰的大型臨床試驗（CIBISⅡ、MERIT-HF和COPER-NICUS）分別應用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片和兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛作為研究藥物，結果顯示實(shí)驗組患者死亡率分別降低34%、34%和35%,研究均因死亡率顯著(zhù)下降而提前結束。

    因此，國內外指南均推薦應用上述3種β受體阻滯劑治療慢性心衰。近10年來(lái)，我國醫師開(kāi)始應用美托洛爾平片治療心衰，患者也能獲益，且耐受性良好。

    2007中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》中建議，可用于治療心衰的β受體阻滯劑為比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、美托洛爾平片和卡維地洛。雖然阿替洛爾等β受體阻滯劑降壓作用良好，但無(wú)證據顯示其有改善心衰預后的作用。

    （2）臨床應用：劑量仍顯不足

    指南推薦，所有慢性收縮性心衰患者、紐約心臟病學(xué)會(huì )心功能分級（NYHA）Ⅱ-Ⅲ級病情穩定患者以及NYHAⅠ級患者，除有禁忌證或不能耐受情況外，均須終身使用β受體阻滯劑。雖然使用該藥治療心衰都應以極小劑量開(kāi)始，但應每隔2-4周劑量加倍，以達到臨床試驗推薦的目標劑量或患者最大耐受劑量。這就要求藥物治療的個(gè)體化，耐受劑量一般以用藥后心律為準：清晨靜息心律55——60 次/分（不低于55 次/分）。

    但目前臨床現狀是相當數量患者仍長(cháng)期采用小劑量β受體阻滯劑維持治療，達不到臨床研究中的心臟保護作用。值得注意的是，在藥物加量期間若出現心衰癥狀加重或體液儲留，應加大利尿劑用量，而非立即減少或停用藥物。

    （3）斟酌病情，把握用藥時(shí)機

    β受體阻滯劑不應等到其他藥物治療效果不佳時(shí)再用，且血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與β受體阻滯劑的應用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥應盡早聯(lián)合應用才能產(chǎn)生最大益處，發(fā)揮β受體阻滯劑減少猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。上述兩種藥物合用后，還可根據臨床情況，分別或交替上調各自的劑量。

    對NYHA Ⅳ級患者，需先以利尿劑等其他治療減少體液儲留后才能加用β受體阻滯劑治療。此外，用藥前應確認患者已達到干體重狀態(tài)，臨床上常以能平臥為準，否則心衰癥狀容易加重或惡化。

    慢性心衰急性加重時(shí)，應注意鑒別是否與β受體阻滯劑的應用相關(guān)。如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以穩定臨床狀況，此時(shí)仍可繼續使用β受體阻滯劑。如心衰惡化較重，可酌情暫時(shí)減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩定后，再加量或繼續應用，否則將增加死亡率。但是，須盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著(zhù)惡化。

    冠心病：慎重使用，注意監測

    β受體阻滯劑能改善冠心病患者心肌缺血、縮小梗死范圍、減少致命性心律失常，有助于提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量。但臨床醫生采用β阻滯劑治療冠心病時(shí)仍有需謹慎的地方，主要包括以下方面。

    第一，急性心肌梗死早期靜脈使用β受體阻滯劑須嚴格掌握指征。

    COMMIT/CCS-2是迄今β受體阻滯劑應用于急性心肌梗死領(lǐng)域規模最大的臨床研究，研究發(fā)現靜脈應用美托洛爾雖減少了各類(lèi)再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動(dòng)的危險，但增加了心源性休克的危險。

    因此，患者應用靜脈注射的β阻滯劑必須注意以下幾點(diǎn)：①?lài)栏衽懦勺C。如：有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）、伴低心排出量狀態(tài)（如末梢循環(huán)灌注不良）、伴較高的心源性休克風(fēng)險（包括年齡>70歲、基礎收縮壓<110 mmHg、心律>110 次/分等），以及二、三度房室傳導阻滯。對于伴嚴重慢性阻塞性肺病或哮喘、基礎心律<60 次/分的患者，亦須慎用該類(lèi)藥物。②采用適當的給藥劑量和速度，使患者在獲益的同時(shí)確保安全。

    第二，急性期因禁忌證不能使用β受體阻滯劑的冠心病患者，出院前須再次評估，爭取盡早開(kāi)始藥物治療，并堅持長(cháng)期使用以改善預后。

    小結

    β受體阻滯劑是一類(lèi)特殊藥物，在心血管多個(gè)治療領(lǐng)域都有其適應癥，而針對不同疾病和不同治療對象，β阻滯劑的初始劑量和目標劑量都不盡相同，存在顯著(zhù)的個(gè)體差異。臨床醫生需要熟悉這一“老藥”的特點(diǎn)，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗，更好地運用好這類(lèi)藥物。