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    發(fā)性肝癌惡性程度高，起病隱匿，病情進(jìn)展快，而且容易復發(fā)轉移；我國肝癌多發(fā)生在肝炎、肝硬化基礎之上，不僅造成機體的損傷，還大大降低肝臟的再生和儲備功能，嚴重影響腫瘤的治療和預后。肝癌的治療不僅需關(guān)注消除腫瘤本身，而且必須同時(shí)注重保護患者肝功能、減少肝功能損害。中國抗癌協(xié)會(huì )肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )和臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（CSCO）以及中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)會(huì )肝癌學(xué)組聯(lián)合召開(kāi)了多次研討會(huì )，匯集了國內肝癌診治領(lǐng)域各學(xué)科的數十名知名專(zhuān)家，依據循證醫學(xué)證據，進(jìn)行了深入研討，形成了《原發(fā)性肝癌規范化診治專(zhuān)家共識》。在此基礎上，衛計委醫政司2011年9月正式發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規范（2011年版）》，對提高肝癌的總體療效和改善患者的預后具有重要意義。

    一、肝癌規范治療

    臨床評價(jià)的循證醫學(xué)依據對肝癌規范治療的臨床評價(jià)必須以循證醫學(xué)為依據。肝癌規范治療的最主要評價(jià)標準是患者生存獲益。肝細胞癌的循證醫學(xué)臨床研究表明，總體生存期（OS）和至疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）分別是III期和II期臨床試驗設計的首要終點(diǎn)，也是評價(jià)臨床療效的主要依據。至復發(fā)時(shí)間（TTR）是根治性治療評價(jià)療效的重要指標。以往強調的客觀(guān)有效率是一個(gè)較次要的替代療效指標。

    二、診斷和分期

    肝癌的臨床診斷包括血清腫瘤標志物和影像學(xué)檢查。我國的臨床實(shí)踐表明，AFP仍是肝細胞癌（HCC）最常用的血清學(xué)指標。CT、MRI和超聲造影為臨床上肝癌的診斷和制定治療方案提供了可靠的依據。規范提出，對于腫瘤直徑>2cm的結節有一項影像學(xué)檢查陽(yáng)性、1~2cm結節有2項影像學(xué)檢查陽(yáng)性結果一致，即可確立診斷。通過(guò)放射學(xué)或病理檢查難以確定直徑<1cm的微小結節。然而，由于我國肝癌患者大多合并肝硬化，異型增生結節與早期肝癌的鑒別，以及不典型占位性病變的鑒別診斷，仍是有待深入研究的難題。

    肝癌的分期對指導治療和判斷療效具有重要的意義。肝癌的分期需從腫瘤的大小部位、門(mén)靜脈侵犯、肝功能代償和全身狀況全面考慮。國際上不同的國家采用不同的分期標準，差異明顯，目前難以統一。其中TNM分期由于術(shù)前或非手術(shù)治療患者難以準確判斷血管侵犯，實(shí)際應用受到限制。BCLC分期系統在西方國家獲廣泛應用，但亞太地區患者肝硬化程度和血管侵犯程度不同，該系統對臨床判斷難度大。因此有必要依據循證醫學(xué)的原則制訂適合我國國情的分期標準。

    三、外科治療

    外科治療（肝切除術(shù)、肝移植）是根治肝癌的主要手段，是肝癌取得長(cháng)期生存重要的治療方法。早期肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的手段之一。肝癌的早期診斷和治療仍是提高療效的重要環(huán)節，腫瘤能否切除及其療效不僅與腫瘤大小和數目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位和界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓密切有關(guān)。肝癌的手術(shù)治療尤應注重根治性切除。局限于肝內的腫瘤理論上都可以手術(shù)切除，但必須有足夠的肝臟儲備功能。肝硬化對肝再生能力的影響也必須認真考慮。目前外科姑息性切除的指征有所擴大，對于肝癌局限而伴門(mén)靜脈或膽管內癌栓或合并嚴重門(mén)靜脈高壓的肝切除治療，均有相對應的手術(shù)治療適應癥，并有待繼續積累經(jīng)驗。姑息性切除術(shù)后均應及時(shí)積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長(cháng)，進(jìn)一步延長(cháng)患者帶瘤生存時(shí)間。

    肝癌患者術(shù)后的5年復發(fā)率高達60%-80%,如何降低肝癌切除術(shù)后復發(fā)是臨床上的難題。肝癌根治性切除術(shù)后均應定期復查，采取綜合干預治療清除殘癌或預防復發(fā)，這是提高肝癌療效的重要手段。肝癌復發(fā)轉移不僅與腫瘤的分子特征直接有關(guān)，而且與腫瘤微環(huán)境密切相關(guān)，其防止宜采用免疫調節、局部消融等多種模式的聯(lián)合治療。

    肝移植已成為肝癌治療的一個(gè)重要手段，選擇合適的適應癥是影響肝癌肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)的關(guān)鍵因素。肝移植主要適用于小肝癌合并嚴重肝硬化的患者，但靜脈癌栓、肝內播散或肝外器官轉移者應列為禁忌。目前，Milan標準已經(jīng)得到大宗病例的臨床驗證，并在國際上得到推廣。我國多家中心對肝癌肝移植適應癥進(jìn)行了有益的探索，提出多個(gè)選擇標準。規范推薦采用UCSF標準。如何在保證短缺供肝資源的最合理使用與救治更多肝癌患者間尋求平衡，有待于前瞻性、多中心、大樣本的充分驗證，依據高水平的循證醫學(xué)證據形成共識。肝癌肝移植術(shù)前和術(shù)后輔助治療及正確使用免疫抑制劑對預后的影響，是肝癌肝移植要特別考慮的問(wèn)題。

    四、局部治療

    影像引導下的非手術(shù)局部消融治療（瘤內注射、射頻消融、微波固化、激光熱療、高強度聚焦超聲、氬氦刀冷凍治療等）主要適用于單個(gè)腫瘤直徑5cm以下、或直徑3cm以下不超過(guò)3個(gè)病灶、無(wú)血管或膽管侵犯、無(wú)遠處轉移的早期患者。超聲引導下經(jīng)皮穿刺消融治療安全性高、副反應輕，對于直徑3cm以下、病灶數<3個(gè)、無(wú)門(mén)靜脈癌栓或肝外轉移的肝癌，其療效接近手術(shù)切除，而對患者的損傷遠低于手術(shù)治療。迄今尚無(wú)充分的證據表明治療較大的腫瘤（3-5cm）、多發(fā)腫瘤（3個(gè)以上直徑小于3cm的結節）和Child-PughB級的患者，能取得與手術(shù)治療相當的緩解率和結局。目前不推薦對5cm以上的病灶單純施行局部消融治療。對于無(wú)門(mén)靜脈癌栓或肝外轉移的小肝癌通過(guò)綜合方法擴大消融范圍可提高療效，亦可與肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應用治療大肝癌，但治療靠近臟器或大血管周?chē)哪[瘤需慎重。

    對于根治性治療采用手術(shù)切除抑或局部消融治療，需要根據患者腫瘤、肝功能和全身狀況全面衡量作出抉擇。局部消融可作為手術(shù)切除之外的治療選擇。Child-PughB級、不能手術(shù)切除或肝臟深部的小肝癌患者可優(yōu)先選擇消融治療，預期可以獲得完全緩解；同時(shí)還可作為肝癌肝移植患者等待供肝期間的輔助治療手段。

    肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）已在臨床廣泛應用，主要適用于不能切除的中晚期肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復發(fā)而不能手術(shù)切除者。薈萃分析顯示，栓塞/化療栓塞介入治療可延長(cháng)HCC患者的生存期。但化療栓塞術(shù)后殘癌的存在、局部缺氧致殘癌細胞和血管內皮細胞的增殖、HBV病毒復制的激活等是其不容忽視的問(wèn)題，也是其必須與其他治療聯(lián)合應用的依據。對于多次化療栓塞導致肝功能損傷或肝功能失代償產(chǎn)生的后果亦應予高度重視。應重視介入治療術(shù)后影像學(xué)評估和肝臟功能的恢復，若病灶內碘油沉積滿(mǎn)意、腫瘤壞死而無(wú)新進(jìn)展，應盡量延長(cháng)治療間隔。科學(xué)、合理地進(jìn)行肝癌介入綜合治療，仍是提高療效的重要課題。

    五、放射治療

    放療新設備的出現及三維適形、調強適形、立體定向等放療技術(shù)的成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會(huì )。對于全身情況較好，肝功能基本正常的局限性腫瘤（主要位于右肝），部分病例可獲根治。對腫瘤較大或發(fā)生轉移者，有一定姑息療效。病情較重者可用以緩解癥狀，如肝門(mén)區腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸、骨轉移引起的劇痛等。應強調放療技術(shù)的準確應用，尤應重視照射劑量的分割、適形技術(shù)的選擇、呼吸的控制和靶區定位等環(huán)節。放射性肝損傷是放療的主要障礙，預防是關(guān)鍵，照射劑量限制在耐受范圍內。同時(shí)應注意放射損傷所致免疫抑制有可能促進(jìn)腫瘤的播散。

    六、系統治療（全身治療）

    系統治療主要適用于：已發(fā)生肝外轉移的晚期患者；局部病變不適合手術(shù)切除、消融合介入治療，或局部治療失敗進(jìn)展；彌漫性病灶；合并門(mén)靜脈主干和（或）下腔靜脈癌栓者。

    分子靶向治療是當今腫瘤臨床研究最活躍的領(lǐng)域之一。索拉非尼治療晚期肝細胞癌的作用已經(jīng)有充分循證醫學(xué)證據的支持。索拉非尼聯(lián)合介入治療（TACE、DEB）或根治性治療（肝移植、切除、局部消融）后輔助治療的療效有待于多中心的隨機對照臨床試驗結果來(lái)證實(shí)。目前索拉非尼延長(cháng)生存改善預后的療效還很有限，亟需進(jìn)一步探索與其它抗腫瘤治療的聯(lián)合應用，以及其它分子靶向藥物治療HCC的臨床研究，形成針對HCC多信號通路的多靶點(diǎn)綜合治療。其他新的分子靶向藥物單藥或聯(lián)合應用治療肝癌的臨床試驗正在陸續開(kāi)展。

    對于無(wú)禁忌證的晚期肝癌患者，系統化療仍不失為可供選擇的治療方法。常規的化療藥物全身治療肝癌大多有效率低、可重復性差、不良反應明顯、生存時(shí)間無(wú)改善，迄今尚無(wú)標準的化療方案。新一代的細胞毒性藥物的相繼問(wèn)世，推動(dòng)了肝癌系統化療的研究，多中心隨機對照臨床研究提示可控制病情發(fā)展，減輕癥狀，有望改善晚期患者的預后。

    中醫藥治療肝癌在我國普遍應用。中醫藥主要適用于肝癌的輔助治療，可能有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，穩定病情，提高生存質(zhì)量。在中西醫結合治療時(shí)應注意整體的攻補兼顧，根據肝癌患者的不同情況采用不同的治則。目前多種現代中藥制劑用于治療肝癌，但存在的問(wèn)題是缺乏循證醫學(xué)證據、規范性和可重復性差，有待大規模多中心隨機對照研究，獲得更有價(jià)值的結果。

    一些小規模臨床研究結果提示，生物治療可提高患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后復發(fā)率。由于缺乏大規模、多中心隨機對照臨床試驗的循證醫學(xué)證據，因此目前不推薦生物治療作為常規治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)的一種治療選擇。

    肝癌的治療必須同時(shí)關(guān)注基礎肝病的治療。HBV/HCV持續感染是肝細胞癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素，而抗腫瘤治療特別是化療、放療、TACE和分子靶向治療均有可能激活肝炎病毒。應注意檢測病毒載量，針對患者的具體情況選用核苷（酸）類(lèi)似物或干擾素，制訂合理的治療方案，及時(shí)采取有效的抗病毒治療抑制HBV/HCV的復制和再激活，有助于改善肝功能，減少根治性治療后的復發(fā)，控制肝癌的發(fā)生和病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(cháng)生存期。

    綜上所述，肝癌的規范治療涉及多個(gè)學(xué)科，需要各科醫生加強交流、更新知識和觀(guān)念。必須依據循證醫學(xué)的原則，開(kāi)展多中心隨機對照研究，進(jìn)行實(shí)事求是的分析和總結，以探討有效的肝癌綜合治療模式，不斷提高肝癌臨床療效。對患者的具體病情制定最佳的個(gè)體化治療方案，各種治療方法的合理、序貫應用，避免過(guò)度治療或者治療不足。同時(shí)，注意保護肝臟等重要臟器功能、改善腫瘤微環(huán)境，增強抗腫瘤免疫，延長(cháng)患者生存，提高總體療效。