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    根據2006年我國《肝衰竭診療指南》，肝衰竭可分為急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。該指南出臺后，國內外均對肝衰竭命名及分型診斷產(chǎn)生廣泛興趣。

    盡管歐美日等西方國家肝衰竭發(fā)病率并不高，但近年來(lái)有關(guān)論文、綜述、研討會(huì )議等各種交流明顯增多，每次美國肝病研究協(xié)會(huì )（AASLD）、歐洲肝病研究協(xié)會(huì )（EASL）及亞太肝病協(xié)會(huì )（APASL）均設立了專(zhuān)題討論會(huì )。如今年的北京APASL專(zhuān)門(mén)設立了長(cháng)達2小時(shí)的討論，我國的南京及廈門(mén)2次肝病會(huì )議亦有專(zhuān)題討論。

    此外，2009年我國出臺了《肝性腦病診斷治療專(zhuān)家共識》，新版肝衰竭診療指南正在編寫(xiě)中。雖然國內外有關(guān)肝衰竭的定義、診斷及分型已逐漸趨于一致，但同時(shí)尚存在不同認識，故有必要對肝衰竭診斷和分型中存在的主要分歧進(jìn)行探討，以期制定更加合理的診斷和分類(lèi)方案。為此，本文綜合國內外有關(guān)學(xué)者的最新認識，結合我們的多年認識分析討論如下。

    一、急性肝衰竭（ALF）和亞急性肝衰竭（SALF）的差異

    臨床實(shí)踐表明，不論有無(wú)慢性肝病史，均存在短時(shí)間內出現Ⅱ度以上肝性腦病的患者，病情發(fā)展速度快，預后極差，應視為暴發(fā)型。同時(shí)在亞洲，包括中國，也存在部分無(wú)肝性腦病，而以重度黃疸、腹水和出血傾向為主要表現的患者，病情發(fā)展速度相對較緩，但是預后也很差，應劃為亞急性型。

    目前對于這兩種類(lèi)型的劃分時(shí)間分歧很大，從10日到8 周不等。根據急性肝衰竭的臨床特點(diǎn)，可將急性肝衰竭進(jìn)一步分為暴發(fā)型和亞急性型，時(shí)間間隔為4 周。暴發(fā)型必須要有肝性腦病，而亞急性型不一定都發(fā)生肝性腦病，主要以重度黃疸和腹水為特征。

    與國內重型肝炎比較，暴發(fā)型相當于急性重型肝炎和慢性重型肝炎中急性起病的患者，而亞急性型相當于亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎中亞急性起病的患者。

    二、急、慢性肝衰竭的區別

    關(guān)于急慢性肝衰竭的區別，我國學(xué)者大部分認為取決于過(guò)去病史，而國際上則將過(guò)去史忽略不計，認為二者區別在于本次起病，以急性炎癥壞死為主者和以慢性失代償為主者分別劃入急性及慢性過(guò)程。

    最典型的例證，是港澳臺學(xué)者將那些處于HBV攜帶狀態(tài)的急性重癥化發(fā)病歸入ALF,這就不可能像我國部分學(xué)者解釋的那樣：我國與西方國家肝衰竭分型診斷的差異系因病因不同所致，因為上述港澳臺病例的組成與大陸并無(wú)明顯差異，即大部分均為母嬰傳播，并具有多年的無(wú)癥狀攜帶過(guò)程。

    同理，國外將HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitis flares）、慢性乙型肝炎發(fā)生再活化（reactivation）、丁型肝炎病毒（HDV）重疊感染及從HBeAg到抗-HBe的血清學(xué)轉換等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范疇，這與我國的分類(lèi)方法頗不一致。究其原因，在于我國更強調乙型肝炎慢性化和重癥化的連續發(fā)展過(guò)程，而國外更看重本次急性發(fā)作的影響。

    三、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF,終末期肝衰竭）設立的目的及其界定和鑒別

    在2006年我國《肝衰竭診療指南》出臺前，有關(guān)肝衰竭診斷分型（特別是ACLF及CLF的分型）問(wèn)題曾是爭議最大的部分。然而，在該《指南》出臺后的應用過(guò)程中反而未見(jiàn)明顯分歧。

    其表現一是英國倫敦大學(xué)的Roger Williams教授于2007年提出了與我國相同的分型，惟一不同是其急性肝衰竭（ALF）限于8周以?xún)龋⒉辉僭O亞急性肝衰竭（SALF）分型；其二是近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的討論，使ACLF這一分型受到更多重視和公認；其三是CLF也得到更多的公認，近期還建議將其改成終末期肝衰竭，以避免誤解。

    還應看到，雖然國內外有關(guān)肝衰竭的分型診斷問(wèn)題已大致達成一致，但在實(shí)際應用中尚存在一定差異和分歧。主要表現在兩個(gè)方面，一是關(guān)于目前分型診斷的意義及其分歧和共識；二是關(guān)于急慢性肝衰竭的界定和區別。

    目前分型診斷的出發(fā)點(diǎn)，在于臨床上已發(fā)現無(wú)論何種病因，肝衰竭在病理生理上主要可分為兩大類(lèi)，一類(lèi)以肝細胞炎癥所致壞死為主，另一類(lèi)則以肝細胞失代償為主。具體而言，在《肝衰竭診療指南》中ALF與SALF屬于以壞死為主的類(lèi)型，而ACLF及CLF則屬于失代償為主的類(lèi)型（ACLF為急性失代償而CLF為慢性失代償）。

    至于臨床實(shí)際中存在混合型，即既有壞死又有失代償是可能的，在處理上則應兼顧。兩類(lèi)肝衰竭分型的意義主要體現在治療處理上，以壞死為主者主要強調病因治療（如對HBV所致者的抗病毒治療及自身免疫肝炎的糖皮質(zhì)激素治療）加上對癥支持治療（如抗炎保肝及綜合對癥支持等）；以失代償為主者則要著(zhù)重針對誘因進(jìn)行治療（如對膿毒癥所致者以防止感染為主，對消化道出血則應防止出血）。

    有些病理生理過(guò)程如肝性腦病（HE）是兩者共同具有的，但不同肝衰竭有所側重。例如，同樣是HE,在以壞死為主的肝衰竭腦水腫較為突出，HE常呈進(jìn)行性，與高蛋白飲食關(guān)系不大，而失代償為主的肝衰竭則正好與之相反。

    有急性必然有慢性，二者都是客觀(guān)存在的實(shí)體。設立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性，如果不設立易誤將其歸入肝衰竭的其他分型（如ACLF）。肝硬化患者出現失代償后，經(jīng)常由于并發(fā)癥的發(fā)生或其他因素導致肝功能的急性惡化，也有部分呈現緩慢進(jìn)展。

    據此，有人提出CLF可分為兩型：緩慢進(jìn)展型與急性加重型，前者一般應有肝性腦病和（或）肝腎綜合征，后者可以無(wú)肝性腦病，緩慢進(jìn)展型相當于目前肝炎肝硬化失代償患者發(fā)生肝性腦病者，而急性加重型相當于慢性重型肝炎中在失代償肝硬化基礎上發(fā)生肝功能急性惡化的患者。

    然而從定義上講，CLF的實(shí)質(zhì)是終末期肝病的基礎上出現慢性失代償，這就已經(jīng)決定它是緩慢的，而急性加重則可能是在已有CLF的基礎上的快速發(fā)展過(guò)程。考慮到CLF命名仍未清楚反應終末期肝病（end stage liver diseases）的實(shí)際，為此，新近有學(xué)者提出將其命名為終末期肝衰竭（end stage liver failure）。盡管存在以上分歧，但國際上學(xué)術(shù)界已趨于統一。

    主要表現在對以上分歧點(diǎn)逐漸趨于一致：

    ①在命名和分型方面，命名已趨于簡(jiǎn)化為急性肝衰竭（包括急性和亞急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代償性）兩大類(lèi)，分型更趨于簡(jiǎn)化，AASLD指南明確指出，過(guò)去用于區分病程長(cháng)短的名詞（如超急性、急性和亞急性）已主張不用。

    ②在臨床診斷方面，由于肝衰竭病因眾多，極難取得統一，只能采用臨床診斷（如急性重型肝炎）與病理生理診斷（如急性肝衰竭）相結合的辦法。

    ③有關(guān)肝性腦病是否作為肝衰竭的必備條件，目前傾向于酌情處理，即急性肝衰竭應作為必備條件，而慢性肝衰竭則以肝失代償為主要表現，不一定有肝性腦病。

    四、過(guò)去肝病史與肝衰竭分型的關(guān)系

    如果嚴格定義急性和亞急性肝衰竭的"過(guò)去無(wú)肝病史",那么有慢性肝病史者（我國乙型肝炎九成以上為母嬰傳播所致，均可列入此類(lèi)）如何命名？

    如對于急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎），我國學(xué)者嚴格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括HBV攜帶史），而歐美等國家則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計。在臨床實(shí)踐中，過(guò)去發(fā)病史并非完全不看。這是因為，CHB的發(fā)作模式多種多樣，各不相同。我們曾將其總結為以下四種：

    ①突發(fā)性：本型為長(cháng)期攜帶即免疫耐受的基礎上發(fā)生突然發(fā)作，最后發(fā)展成肝衰竭；

    ②多發(fā)型：本型為反復多次強弱不等的發(fā)作，最后發(fā)展成肝衰竭；

    ③隱匿型：本型從無(wú)明顯發(fā)作，逐漸出現失代償癥狀；

    ④誘因型：本型為代償性肝硬化，在一定誘因（主要是膿毒癥等感染）下發(fā)生急性失代償。分析起來(lái)，突發(fā)型中的病史缺如，僅為攜帶狀態(tài)，故對其過(guò)去史可以忽略不計；多發(fā)型的發(fā)作史是有意義的，但意義大小在于發(fā)作的程度、持續時(shí)間及后果，因為這些因素決定了病人的肝臟基礎情況，輕者只有輕微甚至沒(méi)有肝纖維化及肝硬化，反之則可十分明顯，前者發(fā)作時(shí)常以肝壞死為主，后者則常以失代償為主；隱匿型及誘因型的差異在于失代償的速度，前者慢而后者快。

    綜上所述，雖然病史具有一定參考價(jià)值，但發(fā)作時(shí)的病理生理變化模式即以壞死或失代償為主，抑或二者兼而有之。

    五、我國肝性腦病的組成及其與肝衰竭的關(guān)系

    肝性腦病是否應作為肝衰竭合并癥尚有爭議，原因是不少學(xué)者將其列為肝衰竭必備癥狀，但近年則認為部分患者不一定具備腦病。從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防止看，將非腦病型納入是必要的，但從救治療效及預后判斷看又須將腦病型與非腦病型分開(kāi)，因為它們是有差異的。

    2006年《肝衰竭診療指南》分型按有無(wú)慢性病史及從HE的特征上將ALF與ACLF及CLF分開(kāi)，從而解決過(guò)去對ACLF 和CLF這一重要群體的忽略，以及誤將部分ACLF或CLF人為歸入ALF的問(wèn)題。2009年《共識》的臨床分型與國際指南完全一致，故達到了國內外統一。

    然而，國際指南指出，A型HE為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），它不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE.《共識》指出"國內大多數HE為C型，而A型及B型相對較少".我們體會(huì )，對指南中"慢性肝病"一詞須特別注意，因為在一般情況下它系指代償性肝硬化，而不象我國對慢性HBV攜帶者也可統稱(chēng)"慢性肝病".

    理解了這一點(diǎn)即可明白，為何要分成A、B、C三型，這完全是從不同機制和處理的角度進(jìn)行分型的。由于在我國常見(jiàn)有長(cháng)期HBV攜帶的CHB病人，首次發(fā)病出現重癥化時(shí)即被診斷為ACLF或CLF,實(shí)際上此類(lèi)病人系因急性或亞急性肝壞死所致ALF,其HE的機制與C型不同，處理也不同。

    據此看來(lái)，我國的HE患者除C型外，A型也不少見(jiàn)。由于HE這一病理生理過(guò)程十分復雜，加之國內外病人和病種組成不盡相同，并且病情差異較大，應當區別對待。從這個(gè)意義上講，HE《共識》的誕生很有必要。同時(shí)，還應該看到，《共識》的指導價(jià)值遠不如《指南》。

    為此，今后有必要進(jìn)行系統的研究和總結，出臺中國《指南》，以期更好地指導我國臨床實(shí)踐，提高相關(guān)診治水平，造福于廣大患者。