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外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，導管頭端留置于深靜脈的插管技術(shù)。因其置管成功率高，留置時(shí)間長(cháng)，對化療患者血管損傷最小，近年來(lái)應用較廣泛。隨著(zhù) PICC 應用的增多，并發(fā)癥也逐漸凸顯出來(lái)。

近日，PICC門(mén)診來(lái)了一位非霍奇金淋巴瘤骨髓移植術(shù)后的患者，男，32 歲，置管時(shí)間 268 天。

此患者完成所有治療，遂來(lái)我院 PICC 門(mén)診行 PICC 拔管。

檢驗結果提示血常規、凝血均在正常范圍，查看左上肢 PICC 置管，敷料清潔干燥，左上臂無(wú)腫脹，雙側上臂對比無(wú)異常。

PICC 專(zhuān)科護士（本人）進(jìn)行拔管操作，常規在治療室行 PICC 拔管前準備，患者平臥于操作床上，手臂與軀干呈外展，0° 撕除敷貼；

規范消毒皮膚進(jìn)行拔管，慢慢外拔至 20 cm 的時(shí)候少見(jiàn)薄層白色膜狀物包裹導管；

詢(xún)問(wèn)患者無(wú)不適，繼續給予緩慢拔管，少有牽拉感，直到導管完全拔出。

穿刺點(diǎn)處可見(jiàn)約 12 cm 線(xiàn)條狀纖維蛋白組織從導周分離，查看導管完整無(wú)破裂。

嘗試著(zhù)拔出纖維蛋白鞘，繼續向外拔，約拔出 1 cm，患者訴疼痛，線(xiàn)條也明顯變粗，即刻停止拔出，有較大牽拉感；

圖源：中衛護研究院

安撫患者，妥善固定，防止拔出的纖維蛋白鞘因彈性進(jìn)入血管內，行彩色超聲檢查。

結果顯示置管處皮下血管內沿血管前臂內側可見(jiàn)長(cháng)約 21 mm 稍低回聲，皮下與血管腔之間軟組織內可見(jiàn)約 15 mm 稍低回聲。

圖源：中衛護研究院

立即請醫院靜療學(xué)組專(zhuān)家及超聲老師、血管外科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診。

查閱相關(guān)文獻 [1,2] 確定低回聲區為纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘較為堅韌，與留置靜脈附著(zhù)牢固而不易脫落，有研究證明纖維蛋白鞘多為原位殘留或吸收。

會(huì )診意見(jiàn)：此患者為骨髓移植術(shù)后患者，抵抗力差，采用口服抗凝藥和靜脈切開(kāi)纖維蛋白鞘剝離術(shù)，均對患者不同程度的創(chuàng )傷。

建議局部外露纖維蛋白鞘給予剪斷，避免感染；定期監測血常規、凝血功能，B 超復查。

圖源：中衛護研究院

通過(guò)本案例，我們共同認識一下纖維蛋白鞘。

纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物。

針對導管所致纖維蛋白鞘的形成有兩個(gè)觀(guān)點(diǎn)。

1. 纖維蛋白鞘是經(jīng)過(guò)血液中蛋白沉積繼發(fā)血栓后隨著(zhù)血栓激化而形成的，其本質(zhì)就是被激化的血栓。

此外，纖維蛋白鞘形成還與導管材質(zhì)、機體凝血功能的激活能力及機體對導管的炎癥反應能力相關(guān)。

2. 導管相關(guān)纖維蛋白鞘的形成不是單純地因為插管損傷內皮細胞、蛋白沉積、啟動(dòng)血栓形成，而是血管壁對導管成分和相關(guān)血栓的生物學(xué)反應。

是平滑肌細胞和內皮細胞參與的靜脈壁對 PICC 導管所致的損傷和刺激的反應。也是機體對異物的保護性反應，是自身調節修復的過(guò)程。

大多學(xué)者 [3] 一致認為從 PICC 導管置入血管的那一刻開(kāi)始，纖維蛋白鞘就已經(jīng)形成，直至最終導管最終功能障礙。

圖源：中衛護研究院

我們需要積極探索纖維蛋白鞘形成機制是對臨床預防和治療纖維蛋白鞘所致導管失去功能的前提和根本，導管材質(zhì)不斷更新也是我們循證的一種方向。

PICC 是腫瘤患者常用的靜脈輸液通路。纖維蛋白鞘發(fā)生率雖然不高，但可導致管理功能障礙。

臨床中，纖維蛋白鞘的形成均以輸液速度減慢為首要表現，并出現穿刺口滲血、滲液及置管側肢體腫脹，B 超檢查或影像學(xué)造影可確診。

在目前不能改變 PICC 置管技術(shù)和材質(zhì)對機體刺激的前提下，有效的早期藥物預防，重視正確的管路維護，定期做輔助檢查，利于及早發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理。

在 PICC 拔管時(shí)，你有遇到過(guò)此類(lèi)并發(fā)癥嗎？歡迎在文末留言！

參考文獻：

1 周雪貞, 鐘婷等. 纖維蛋白鞘形成導致患兒外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的臨床分析.[J]. 中國血管外科雜志.2018.10(4):283-286

2 傅藏藏, 張超朗等. 一例白血病患兒纖維蛋白鞘包裹 PICC 引起拔管困難的護理.[J]. 中國實(shí)用護理雜志.2018.34(36):2862-2864

3 曹莉萍, 閆偉娜等.PICC 導管纖維蛋白鞘形成機制和堵管再通方法的研究進(jìn)展. [J]. 護理研究.2017.31(31):3912-3914

來(lái) 源 | 中衛護研院

作 者 | 河南宏力醫院 王超瑩

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