國家衛健委要求三級醫院都得設立，但這個(gè)獨立科室卻在DRG實(shí)施后普遍虧損？
2022-07-27 17:02
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來(lái)源：健康界
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
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[導讀] DRG下400家醫院的這個(gè)科室都在虧損！
DRG下400家醫院的這個(gè)科室都在虧損！
DRG實(shí)施后，一位三甲醫院院長(cháng)找到風(fēng)濕科主任說(shuō)：“你看，你們科長(cháng)年虧損。”
主任答：“院長(cháng)，你看我們都虧，要不你把我們撤了算了。”這下，院長(cháng)著(zhù)急了：“不能撤，你們是省級重點(diǎn)學(xué)科，不能撤！”這是一個(gè)發(fā)生在醫院里的真實(shí)故事，也是DRG下風(fēng)濕免疫學(xué)科發(fā)展受阻的縮影。從目前輔導的400多家醫院看，DRG下風(fēng)濕科基本都是虧損的。DRG研究與實(shí)踐聯(lián)盟理事長(cháng)左華告訴小編。這在某三甲醫院風(fēng)濕科主任口中也得到了印證，他對小編表示：2021年啟動(dòng)DRG正式付費后，我們科第一個(gè)月就虧損了十多萬(wàn)。風(fēng)濕科（也有稱(chēng)風(fēng)濕免疫科）在國際上已有上百年的發(fā)展史，但在我國內科學(xué)中卻是最年輕的一個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。風(fēng)濕免疫疾病可以分為10大類(lèi)，包括100多種疾病，是綜合醫院中病種最多的學(xué)科之一。北京大學(xué)人民醫院風(fēng)濕免疫科主任栗占國曾介紹，中國風(fēng)濕免疫疾病患者加起來(lái)超過(guò)一個(gè)億。與此同時(shí)，風(fēng)濕免疫患者面臨大量未滿(mǎn)足的需求。國家風(fēng)濕病數據中心(CRDC)數據顯示，中國類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療的達標率只有8.6%。2019年，登記注冊的風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科醫生僅7000余名，平均約每20萬(wàn)人口才能擁有1位風(fēng)濕免疫疾病專(zhuān)科醫師。2019年10月，國家衛健委重磅文件落地，給風(fēng)濕免疫科帶來(lái)好消息——按照《綜合醫院風(fēng)濕免疫科建設與管理指南（試行）》要求，三級綜合醫院原則上應當設立獨立的風(fēng)濕免疫科室，鼓勵有條件的二級綜合醫院設立獨立的風(fēng)濕免疫科。然而在實(shí)際落地3年后，風(fēng)濕免疫科藥占比高、檢查檢驗占比高，但操作性收入少的特征成了科室發(fā)展的最大桎梏。尤其是在DRG/DIP醫保支付方式改革下，風(fēng)濕科普遍權重（RW，反映疾病資源消耗程度）、病種組合指數（CMI，代表某病組難度系數）低。一個(gè)需求旺盛的科室為何成為了院長(cháng)眼中的問(wèn)題科室？DRG下，風(fēng)濕科的發(fā)展要怎么辦？風(fēng)濕類(lèi)疾病，被喻為不死的癌癥。很難根治、治療周期長(cháng)、伴隨慢性疼痛，是風(fēng)濕病的特征。作為以慢病為主的內科科室，風(fēng)濕科有著(zhù)藥占比、檢查檢驗占比高的特征。這是因為風(fēng)濕科患者的診斷主要依賴(lài)檢查檢驗的數據，包括生化檢查（血常規、尿常規、肝功能、腎功能等）、血清學(xué)檢查（類(lèi)風(fēng)濕因子、補體C3C4、循環(huán)免疫復合物、免疫球蛋白等）、影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、CT掃描、超聲、MRI掃描、PET-CT等）等。而確診后的治療又以藥品為主。山東大學(xué)齊魯醫院風(fēng)濕科主任丁峰告訴小編，內科病基本都以傳統的藥物治療為主。進(jìn)入21世紀后，腫瘤、免疫等慢病是創(chuàng )新藥的研發(fā)趨勢，免疫檢查點(diǎn)療法（如PD-1、CAR-T等）是當下最熱的新藥研發(fā)方向之一。而風(fēng)濕病，多數都是因免疫系統紊亂導致的疾病，恰恰是引入創(chuàng )新藥數量最多的科室之一。因此科室藥占比一直不低。來(lái)自《協(xié)和醫學(xué)雜志》近期刊發(fā)的文章顯示，以風(fēng)濕病最常見(jiàn)的代表系統性紅斑狼瘡為例，數據顯示患者每月用于疾病的支出約為1000-5000元，其中藥費占比59.49%，檢查費占比19.07%。也就是說(shuō)，患者用于藥品和檢查檢驗的治療費用高達78.56%。在帶量采購和藥品零差率等政策下，醫院還要為人員、物力、電力的投入和藥品損耗買(mǎi)單。因此，藥/檢查檢驗占比較高的風(fēng)濕科，自然就更容易成為院長(cháng)眼中的成本科室。吃虧的風(fēng)濕科不僅容易虧損，而且DRG關(guān)鍵指標也普遍不理想對于合并癥眾多的風(fēng)濕科而言，面臨著(zhù)主要診斷權重不高、不能反映疾病全貌的困境。因此在DRG下，很吃虧。相對權重（RW）是DRG的一個(gè)關(guān)鍵指標，反映的是該DRG組的資源消耗相對于其它疾病的程度。慢性炎癥性肌肉骨骼結締組織疾患是風(fēng)濕科中常用的ADRG之一。其對應的風(fēng)濕免疫科疾病主要為系統性紅斑狼瘡、成年型斯蒂爾病、皮肌炎、干燥綜合征等。某市公布的2022年醫保DRG付費權重明細表顯示，涉及風(fēng)濕科常見(jiàn)疾病的分組，權重普遍在1以下。上述ADRG分組的權重僅在0.7535-0.8973。但往往風(fēng)濕科患者又以疑難雜病為主，丁峰介紹，風(fēng)濕患者合并肺間質(zhì)纖維化、臟器損傷的非常多，其疾病表現與皮膚、神經(jīng)、心、肝、脾、肺、腎都相關(guān)。有風(fēng)濕科主任向健康界舉例介紹，要確診一個(gè)已經(jīng)有血液系統損害的紅斑狼瘡患者，一套檢查下來(lái)就得兩三千，再結合疾病本身的免疫系統檢查，最后治療費往往會(huì )超出醫保支付標準。風(fēng)濕科疾病權重與科室收治患者情況不對等，一方面和學(xué)科特征有關(guān)。DRG是按照解剖學(xué)分類(lèi)，而并非醫院常見(jiàn)的臨床學(xué)科分類(lèi)。侵犯關(guān)節、肌肉、骨骼和關(guān)節周?chē)浗M織的風(fēng)濕免疫疾病，往往和骨科分在同一ADRG組里。但相比骨科，風(fēng)濕科并發(fā)癥、合并癥多，且以藥品和檢查檢驗為主、操作少，并不占優(yōu)勢。另一方面，權重測算計算的是該DRG組的平均費用，不考慮患者的就診科室及不同級別醫院中患者病情復雜程度。而風(fēng)濕科這一年輕學(xué)科大多分布在三級醫院，二級占比很少、基層幾乎沒(méi)有，最復雜的患者都轉入風(fēng)濕科，資源消耗多，但卻因同一病組中其他科室例數多、均費低，而被攤平。我命由天不由我，風(fēng)濕科病組的權重不是風(fēng)濕科決定的。左華進(jìn)一步解釋風(fēng)濕科面臨虧損的原因，一方面風(fēng)濕科患者不一定在風(fēng)濕科就診，治療不規范等原因拉低了病組次均費用；另一方面風(fēng)濕科所在的病組中，其他科室（如骨科）例均費用偏低。病種權重普遍不高下，風(fēng)濕科的CMI值也很難提高。這是因為「某科室的CMI=∑某科室的工作權重/該科室的全部病例數」，分母不變，分子偏小，CMI值偏低。小編了解到，即便是區域龍頭三甲醫院，風(fēng)濕科的CMI值也普遍不高，通常在0.8-1.1之間。然而，作為衡量醫療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標，CMI值屢次出現在國家衛健委發(fā)布的《三級醫院等級評審標準（2020版）》、三級公立醫院績(jì)效考核以及公立醫院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫院5項考核指標等多份考核文件中。因此，醫院管理者非常重視科室CMI情況，山東大學(xué)齊魯醫院（青島）副院長(cháng)孟祥水曾在2022年健康界云峰會(huì )上如是介紹：CMI值高、科室有盈余，應當優(yōu)先發(fā)展；CMI值高但虧損，應當重點(diǎn)扶持、優(yōu)化；CMI值低、又虧損，應當適度限制，使科室處于合適的規模。所以擺在科主任面前的難題在于，風(fēng)濕科不僅容易虧損，而且DRG中的關(guān)鍵指標（如權重、CMI、平均住院日等）也普遍不理想。武漢大學(xué)人民醫院（又名湖北省人民醫院）副院長(cháng)沈波告訴小編，風(fēng)濕科手術(shù)操作少，以藥物治療為主，在DRG和藥品零加成下肯定是虧的。風(fēng)濕科、內分泌科等大內科都將面臨這一問(wèn)題。沈波介紹。科主任擔心：虧損會(huì )影響學(xué)科發(fā)展和科室建設小編了解到，有醫院出于運營(yíng)和管理考慮，僅設置了風(fēng)濕科門(mén)診，但并沒(méi)有病房。有醫院管理者告訴小編，風(fēng)濕科患者不僅平均住院日長(cháng)，又以服藥為主。而藥品零加成下，醫院的收入主要來(lái)自檢查檢驗和醫療服務(wù)費用。手術(shù)科室的病床一年產(chǎn)值一兩百萬(wàn)。但是內科科室每天只能收幾十塊錢(qián)床位費的話(huà)，醫院運營(yíng)效率會(huì )受很大影響。上述管理者介紹。但在臨床看來(lái)，醫院設置風(fēng)濕科病房，有其必要性。丁峰介紹，風(fēng)濕病不是單純的慢性病。穩定期患者，長(cháng)期居家服藥沒(méi)問(wèn)題。但是總有控制不好、急性發(fā)作的病人。而且，風(fēng)濕科患者治療過(guò)程中往往都要服用免疫抑制劑，容易引發(fā)合并感染的副作用。風(fēng)濕科患者出現了感染，不能推到感染科去，因為患者往往還會(huì )合并肺間質(zhì)纖維化、臟器損傷等，治療很復雜。風(fēng)濕科不受重視，還體現在醫院規培場(chǎng)景中。山東大學(xué)齊魯醫院風(fēng)濕科是山東省住院醫師規范化培訓基地，每年培訓全科醫師和風(fēng)濕科專(zhuān)科醫師50余名。丁峰介紹，醫院給風(fēng)濕科的規培醫生不算多，但是按要求風(fēng)濕科規培時(shí)間為3個(gè)月，和心臟科、肝臟科這些大科室是一樣的。有規培主任不理解道：你們這個(gè)小科室，還能有這么長(cháng)的規培時(shí)間？丁峰總半開(kāi)玩笑地回答：你搞錯了！光規培風(fēng)濕科這一門(mén)，就能學(xué)好了。言下之意是，風(fēng)濕科表現和身體各部位相關(guān)，真正想做好，不是容易事兒。DRG全城同病同價(jià)的設計本是為了推動(dòng)分級診療——合理促進(jìn)常見(jiàn)病、輕癥患者有效流向二級或一級醫療機構。但是在風(fēng)濕科，這一設想似乎也很難實(shí)現。“不是不想轉，但基層能力有限。”丁峰無(wú)奈道。一組2019年的數據顯示，我國2400多家三級醫院中，僅1/3的醫院有風(fēng)濕免疫專(zhuān)科，當年全國擁有風(fēng)濕免疫專(zhuān)科的醫院僅1100多家。也就是說(shuō)全國72%的風(fēng)濕免疫專(zhuān)科集中在三級醫院，基層儲備不足。對于定位于治療急危重癥的三甲醫院來(lái)說(shuō)，收治紅斑狼瘡等并發(fā)癥多的疾病，醫院反而虧損更嚴重。科室虧損，不免讓科主任擔心是否會(huì )影響學(xué)科發(fā)展和科室建設。有科室主任對此很困惑，學(xué)科建設跟DRG付費的要求不一致：風(fēng)濕科關(guān)節炎、干燥綜合征更賺錢(qián)，但光收關(guān)節炎的病人，風(fēng)濕科的未來(lái)是沒(méi)前途的。
參考資料：
1.全國人大代表王凌：風(fēng)濕免疫科建設有了標準，大眾日報，2.自免 | 風(fēng)濕性關(guān)節炎治療和開(kāi)發(fā)現狀，柏思薈3.國家衛生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合醫院風(fēng)濕免疫科建設與管理指南（試行）的通知，2019年10月31日，國家衛健委，4.《中國類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎發(fā)展報告2020》出版，5.自身免疫系統創(chuàng )新藥恩瑞舒上市 類(lèi)風(fēng)關(guān)患者精準治療新選擇，7.從北京協(xié)和醫院風(fēng)濕免疫科的成長(cháng)看中國風(fēng)濕免疫病學(xué)科的發(fā)展，《協(xié)和醫學(xué)雜志》8.多科室交叉融合 助推風(fēng)濕免疫專(zhuān)科高質(zhì)量發(fā)展，健康報，9.風(fēng)濕免疫性疾病罕見(jiàn)病（少見(jiàn)病）10.關(guān)于印發(fā)《2022年煙臺市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結算辦法》的通知，煙臺市政府網(wǎng)13.亂填病案首頁(yè)就會(huì )“自食惡果”，看 DRG專(zhuān)管員如何幫臨床同事“排雷” | 聚焦上海新華“雙試點(diǎn)”，健康界，王曉苒14.“和不死的癌癥戰斗到底！”——全國人大代表王凌建議：加強對風(fēng)濕性疾病患者的關(guān)愛(ài)，減少因病返貧，人民政協(xié)網(wǎng)，
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