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患者資料

患者10年前勞累后出現心前區疼痛，伴心悸，無(wú)頭暈、黑曚，無(wú)意思障礙，每次發(fā)作持續3-5分鐘，含服“速效救心丸”可緩解，平素間斷服用“阿司匹林腸溶片”未系統診治，5小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因再次出現心前區疼痛，伴心悸、大汗，持續長(cháng)時(shí)間不緩解，遂就診于我院急診，行心電圖檢查示竇性心律，II III AVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，考慮“急性下壁心肌梗死”，與患者家屬溝通后，行急癥冠脈造影檢查，結果示冠脈左主干+三支病變，于RCA病變處植入支架3枚，術(shù)后收入心臟監護病房。

圖示：急診心電圖檢查，示竇性心律，II III AVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高

治療經(jīng)過(guò)及效果

患者病情危重，與家屬溝通后行急癥冠脈造影檢查，冠脈造影結果示：LM開(kāi)口狹窄80%，中段狹窄60%-70%，血流TIMI3級，LAD近段閉塞，血流TIMI0級，遠端可見(jiàn)來(lái)自RCA逆灌。LCX中段狹窄80%-90%，血流TIMI3級，RCA開(kāi)口狹窄50%，近段狹窄90%，中遠段狹窄100%，血流TIMI0級。結論：冠脈三支病變+左主干病變，于RCA病變處植入支架3枚。術(shù)后化驗結果示TNT-Hs ＞10000ng/L（0-14正常參考值） 、NT-ProBNP 7953pg/ml、心肌酶：CKMB250.2U/L，LDH1178U/L，CK2667.9U/L、HbA1c12.1%，提示患者心梗面積很大，心臟彩超結果回示患者心功能明顯下降，LVEF0.43，提示患者預后不良。

圖示：冠脈造影檢查，示冠脈左主干+三支病變

患者術(shù)后間斷出現胸悶癥狀，考慮到患者左主干開(kāi)口嚴重狹窄病變，再發(fā)心梗風(fēng)險極高，有再次行支架植入治療指征，但患者入院后發(fā)現甲狀腺激素水平升高，TSH降低，平素無(wú)高代謝癥候群，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)凸眼，內分泌科會(huì )診后未建議藥物治療，與患者家屬溝通后，于第一次術(shù)后的一周再次行PCI治療，手術(shù)進(jìn)行很順利，把患者殘余的狹窄都解除了，進(jìn)行了完全的血運重建，手術(shù)順利。

但是患者術(shù)后第2天(2019.12.27)，出現惡心，嘔吐，伴心悸，后逐漸出現發(fā)熱，體溫升至39.3℃，伴大汗，嗜睡，無(wú)明顯胸痛、胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰，查體：血壓101/90mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。 心界不大，心音低鈍，心率123次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。腹軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)明顯水腫。

復查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，給予止吐、保護胃黏膜，尼可地爾泵入改善微循環(huán)，艾司洛爾泵入控制心率，適當補液等對癥處理，患者癥狀不緩解，呈進(jìn)行性加重。

圖示：PCI治療后效果圖

病例分析

急性心衰、心包填塞、支架內血栓形成、造影劑過(guò)敏、血容量不足、肺部感染，或糖尿病酮癥酸中毒，都不是病因，究竟是什么原因導致患者上述病癥呢？

患者無(wú)明顯端坐呼吸，肺部無(wú)哮鳴音，下肢無(wú)水腫，不支持急性心衰診斷，患者術(shù)后完善了心臟彩超檢查，為提示心包填塞，患者無(wú)明顯皮疹等過(guò)敏反應，且多次使用造影劑，暫不支持過(guò)敏反應，患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰癥狀，化驗炎癥指標未提示明顯升高，不支持肺部感染，患者血氣分析及尿酮體未見(jiàn)異常，測定多次隨機血糖未提示血糖明顯升高，不支持糖尿病酮癥酸中毒。

患者出現上述癥狀的當天晚上，翻看患者的病歷突然想到患者可能出現了甲亢危象，馬上給患者作了一個(gè)甲亢危象評分，結果該患者評分為60分，高度懷疑甲亢危象，當天復查化驗患者出現肝腎功能損害，病情危重，內分泌科及重癥醫學(xué)科會(huì )診后建議行血漿置換等治療，患者家屬拒絕，給予降溫，補液，激素沖擊，抑制甲狀腺素合成，保肝護腎，保護胃黏膜，營(yíng)養支持等治療，患者術(shù)后第3天胸悶癥狀逐漸減輕，進(jìn)食流質(zhì)。兩月后患者門(mén)診復診，無(wú)明顯心悸、胸悶癥狀，日常活動(dòng)不受限，血壓心率平穩，自述日常監測血壓110-120/60-70mmHg約70次/分左右，復查化驗肝腎功及甲功恢復正常尿蛋白，尿酮體等均為陰性。

病例總結

急性心肌梗死是心內科常見(jiàn)病，發(fā)病率高同樣死亡率也很高，隨著(zhù)冠脈介入技術(shù)的普及和規范應用，急性心肌梗死化患者得到了有效的救治。我們日常查房中能夠經(jīng)常接觸到急性冠脈綜合征合并甲功異常的患者，但大部分是一些無(wú)癥狀的亞臨床甲減患者，無(wú)需特殊治療，一旦患者合并了甲亢，同時(shí)又需要應用到碘劑檢查時(shí)要及時(shí)監測患者的甲功變化，特別是生命體征的變化，如體溫、心率的變化，發(fā)現異常應及時(shí)處理，避免甲亢危象的發(fā)生。另外急性心肌梗死患者術(shù)后仍需要堅持服用藥物，如抗血小板聚集、控制心率、降脂、穩定斑塊、改善心室重塑等治療，心功能下降的患者還要據情況給予適當利尿，這部分人群需要定期門(mén)診復診，定期復查血常規、肝腎功能等化驗。

參考資料

【1】甲亢危象的診斷與治療分析.《中國保健營(yíng)養（上旬刊）》 -2014年4期宋艷敏.

【2】甲亢危象.[會(huì )議論文] 郭楊，2011 - 第4屆首都急診醫學(xué)高峰論壇