氣促不要忘記食管破裂
2021-01-27 08:14
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：劉志寬
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[導讀] 食管破裂管理目標包括早期診斷、積極復蘇、控制膿毒癥、營(yíng)養支持及胃腸道連續性的手術(shù)修復。
常見(jiàn)的氣促的原因是心力衰竭、呼吸衰竭、氣胸、中毒等，不常見(jiàn)的氣促還需要注意可能導致氣管受壓或感染的疾病，如食管破裂、縱膈感染。食管因缺乏包含膠原及有彈性纖維的漿膜層，使得食管壁更加薄弱，與胃腸道其他部分相比，在低壓力時(shí)更容易發(fā)生破裂。
臨床上常見(jiàn)Boerheave綜合征指由于不協(xié)調的嘔吐引起的自發(fā)性食管破裂。這一綜合癥指的是厚壁組織撕裂，通常包括末端食管后壁，由不協(xié)調嘔吐所引起的自發(fā)性食管損傷。食管損傷后管腔內壓力急劇上升，迫使胃內容物流入縱膈或胸膜腔并隨之發(fā)生化學(xué)性或細菌性縱膈炎癥。
Mackler典型三聯(lián)征：嘔吐、胸痛及皮下氣腫，僅見(jiàn)于50%的患者。體格檢查很少有特征性體征。皮下氣腫，叩診濁音（僅次于胸腔積液），呼吸音減低（氣胸導致），Hamman’s體征（由于縱膈腔空氣產(chǎn)生的心前區摩擦音）見(jiàn)于20%~30%的患者。
食管破裂比較罕見(jiàn)，往往都是醫源性損傷所致，自發(fā)性食管破裂的誘發(fā)因素比較隱秘，往往被氣促的癥狀而掩蓋，診斷方法無(wú)特殊，重點(diǎn)在能否想到這個(gè)疾病，及時(shí)完善下述檢查可以及早診斷和排除診斷。
床旁超聲作為急危重癥患者心肺功能篩查的床旁即時(shí)工具，可以通過(guò)Blue方案快速進(jìn)行肺部超聲明確氣胸、胸腔積液、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞，便捷、無(wú)創(chuàng )、無(wú)需挪動(dòng)患者，避免了進(jìn)一步損傷。床旁胸部X線(xiàn)可能提示縱膈氣腫、皮下氣腫、胸膜腔積液、氣胸、縱膈增寬或液氣胸。胸部CT能快速探測到微量的空氣、明確食管大致破口位置，排除縱膈內異物，食管造影能更準確的查明損傷部位。上消化道內鏡檢查仍存在爭議，因為無(wú)論內鏡還是注入的空氣均可使穿孔范圍擴大，并且加重縱膈氣腫。采血化驗檢查對于食管破裂無(wú)特殊提示價(jià)值。
對于提示性臨床表現的患者，應立即行床旁超聲、胸部X線(xiàn)，進(jìn)而選擇胸部CT或食管造影檢查。內鏡檢查對于診斷和治療會(huì )是一個(gè)有用的工具，但急性期患者氣促、疼痛，不耐受，而且為有創(chuàng )性檢查，對患者及操作者要求均高，可待病情允許時(shí)及時(shí)進(jìn)行。
食管破裂管理目標包括早期診斷、積極復蘇、控制膿毒癥、營(yíng)養支持及胃腸道連續性的手術(shù)修復。
治療取決于發(fā)病時(shí)間長(cháng)短、就診醫院的水平，食管破裂穿孔的大小和位置，不論它是否被控制，多快被診斷，任何潛在的食管疾病以及病人相關(guān)的共病。獨立的穿孔可考慮保守治療，治療方法包括持續鼻飼管引流，靜脈應用抗生素及胸腔積極引流。游離穿孔的病人（發(fā)病在12~24h內）應實(shí)施基礎修復及食管切除術(shù)，但是對于穿孔時(shí)間延長(cháng)的病人應考慮食管切除并是關(guān)機胃造瘺術(shù)。應用內窺鏡放置可移動(dòng)性Polyflex支架或自彭式金屬支架（STEM）已被證實(shí)在治療獨立穿孔的患者中是一種較好的替代手術(shù)的方案。
總之，食管破裂作為一種急診罕見(jiàn)的、易誤診的、缺乏臨床特點(diǎn)的疾病，需提高警惕，形成一定的臨床思維，及時(shí)完善超聲、胸片檢查，早期發(fā)現，早期手術(shù)，早期治療。
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