廣西首例！因電子病歷修改，醫院被判全責，賠償37萬(wàn)余元
2019-12-27 15:25
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：點(diǎn)*管
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 電子病歷書(shū)寫(xiě)，應當遵循客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范的原則。不然，一旦出現醫療**，醫院難以證明自己無(wú)醫療過(guò)錯。
電子病歷書(shū)寫(xiě)，應當遵循客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范的原則。不然，一旦出現醫療**，醫院難以證明自己無(wú)醫療過(guò)錯。
2018年5月4日，產(chǎn)婦黃女士在廣西憑祥市婦幼保健院產(chǎn)下一名女?huà)搿５⒆右蛑囟戎舷⒂?日清晨不幸身亡。
黃女士認為，在胎位不正的情況下，醫院延誤4小時(shí)后才采取剖腹產(chǎn)，這才導致孩子死亡，醫院應為此承擔責任。于是，黃女士便將醫院告上**。
**委托鑒定，司法鑒定機構就醫院方保存的電子病歷作出司法鑒定意見(jiàn)，確認黃女士及其孩子的35條病例數據中，存在修改痕跡，又無(wú)法確定修改了哪些內容，故無(wú)法就修改內容的病歷進(jìn)行鑒定。
憑祥市婦幼保健院認為，他們并不存在誤診誤治的情形。事發(fā)當天，醫院發(fā)現黃女士胎位不正后，便建議剖腹產(chǎn)，也告知了家屬。新生兒重度窒息，醫院也向產(chǎn)婦家屬講明了病情危重，并建議轉上級醫院進(jìn)一步治療，是其家屬放棄治療。
至于電子病歷的問(wèn)題，該院所書(shū)寫(xiě)的部分電子病歷，形成時(shí)間晚于創(chuàng )建時(shí)間24小時(shí)，但不能證明該院對原始電子病歷進(jìn)行了篡改。根據司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認定的內容，其中兩條可以查明的修改痕跡是經(jīng)審簽記錄，由上級醫師對病歷進(jìn)行完善，但并未對醫院的診療過(guò)程及診療行為進(jìn)行修改。至于無(wú)法確定電子病歷修改了哪些內容，是由于現在的電子病歷系統不完善造成的，不能由此直接推定醫院對病歷進(jìn)行了修改。
2019年12月23日，**作出了一審判決：醫院擅自改變涉案的重要病歷資料，致使有關(guān)醫療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系、醫療機構及其醫務(wù)人員是否具有過(guò)錯，均無(wú)法認定。根據相關(guān)法律規定，改變病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果，故醫院應承擔全部賠償責任，賠償患方37.3萬(wàn)余元。
此次，醫院因修改電子病歷被判全賠，在廣西尚屬首例。
《電子病歷應用管理規范（試行）》規定，電子病歷系統應當對操作人員進(jìn)行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時(shí)間和操作***，并保證歷次操作印痕、標記操作時(shí)間和操作***可查詢(xún)、可追溯。醫務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。
《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第七十五條規定，有證據證明一方當事人持有證據無(wú)正當理由拒不提供，如果對方當事人主張該證據的內容不利于證據持有人，可以推定該主張成立。
因此，如果醫療事故發(fā)生后，醫療機構提供的電子病歷有修改記錄，且該系統無(wú)保留修改痕跡，無(wú)法還原出修改之前的病歷，醫院應當承擔舉證不能的法律后果。
此次案件中，憑祥市婦幼保健院聲稱(chēng)是因為電子病歷系統不完善造成無(wú)法查詢(xún)修改痕跡，但是沒(méi)辦法，因為證據不利于院方。其實(shí)，在在以往與電子病歷相關(guān)的醫患**中，醫療機構因電子系統、修改病歷而被判要承擔責任的不在少數。
由此可見(jiàn)，為了預防醫療事故查不清責任，電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進(jìn)行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時(shí)恢復。同時(shí)，醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)電子病歷資料時(shí)，最好是先要想清楚再寫(xiě)，避免之后出現要修改。若是要修改，一定記得保存歷次修改痕跡。
產(chǎn)婦：醫院存在過(guò)錯，應承擔責任
黃女士認為，在胎位不正的情況下，醫院延誤4小時(shí)后才采取剖腹產(chǎn)，這才導致孩子死亡，醫院應為此承擔責任。于是，黃女士便將醫院告上**。
**委托鑒定，司法鑒定機構就醫院方保存的電子病歷作出司法鑒定意見(jiàn)，確認黃女士及其孩子的35條病例數據中，存在修改痕跡，又無(wú)法確定修改了哪些內容，故無(wú)法就修改內容的病歷進(jìn)行鑒定。
司法鑒定意見(jiàn)書(shū)
來(lái)源：南國早報
醫院：曾建議轉院治療，但患方拒絕
憑祥市婦幼保健院認為，他們并不存在誤診誤治的情形。事發(fā)當天，醫院發(fā)現黃女士胎位不正后，便建議剖腹產(chǎn)，也告知了家屬。新生兒重度窒息，醫院也向產(chǎn)婦家屬講明了病情危重，并建議轉上級醫院進(jìn)一步治療，是其家屬放棄治療。
至于電子病歷的問(wèn)題，該院所書(shū)寫(xiě)的部分電子病歷，形成時(shí)間晚于創(chuàng )建時(shí)間24小時(shí)，但不能證明該院對原始電子病歷進(jìn)行了篡改。根據司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認定的內容，其中兩條可以查明的修改痕跡是經(jīng)審簽記錄，由上級醫師對病歷進(jìn)行完善，但并未對醫院的診療過(guò)程及診療行為進(jìn)行修改。至于無(wú)法確定電子病歷修改了哪些內容，是由于現在的電子病歷系統不完善造成的，不能由此直接推定醫院對病歷進(jìn)行了修改。
**：擅自改變病歷承擔全部責任
2019年12月23日，**作出了一審判決：醫院擅自改變涉案的重要病歷資料，致使有關(guān)醫療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系、醫療機構及其醫務(wù)人員是否具有過(guò)錯，均無(wú)法認定。根據相關(guān)法律規定，改變病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果，故醫院應承擔全部賠償責任，賠償患方37.3萬(wàn)余元。
此次，醫院因修改電子病歷被判全賠，在廣西尚屬首例。
案件反思：注意保存病歷修改記錄
《電子病歷應用管理規范（試行）》規定，電子病歷系統應當對操作人員進(jìn)行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時(shí)間和操作***，并保證歷次操作印痕、標記操作時(shí)間和操作***可查詢(xún)、可追溯。醫務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。
《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第七十五條規定，有證據證明一方當事人持有證據無(wú)正當理由拒不提供，如果對方當事人主張該證據的內容不利于證據持有人，可以推定該主張成立。
因此，如果醫療事故發(fā)生后，醫療機構提供的電子病歷有修改記錄，且該系統無(wú)保留修改痕跡，無(wú)法還原出修改之前的病歷，醫院應當承擔舉證不能的法律后果。
此次案件中，憑祥市婦幼保健院聲稱(chēng)是因為電子病歷系統不完善造成無(wú)法查詢(xún)修改痕跡，但是沒(méi)辦法，因為證據不利于院方。其實(shí)，在在以往與電子病歷相關(guān)的醫患**中，醫療機構因電子系統、修改病歷而被判要承擔責任的不在少數。
由此可見(jiàn)，為了預防醫療事故查不清責任，電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進(jìn)行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時(shí)恢復。同時(shí)，醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)電子病歷資料時(shí)，最好是先要想清楚再寫(xiě)，避免之后出現要修改。若是要修改，一定記得保存歷次修改痕跡。
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