病例思考：酷似瘧疾的膿毒癥
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應綜合征。2012年首次倡導并確立的每年的9月13日是世界膿毒癥日。為我們打開(kāi)了解膿毒癥的一個(gè)窗口。膿毒癥可以由任何部位的感染引起，隱匿部位感染易于漏診。下面從1例臨床病例說(shuō)開(kāi)去。
一、寒熱往來(lái)似瘧疾，中毒癥狀?lèi)汉?/span>
患者男，64歲，農民。主因“畏寒、寒顫6小時(shí)”來(lái)診。6小時(shí)前無(wú)明顯誘因地出現發(fā)熱，體溫最高40.1°C，伴畏寒、寒顫，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿頻、尿痛等癥狀。病后在當地未行特殊治療。急來(lái)就診。發(fā)病以來(lái)，精神萎靡，食欲差。二便正常。既往史：既往患有痔瘡。無(wú)其它重要病史可稽。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
二、查體未見(jiàn)隱匿灶，細加分析剖離奇
入院后查體：T 39.5℃，P90次/分，R22次/分 ，血壓：120/80mmHg。急性熱病容，神志清，精神萎靡，自主**，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統查體無(wú)異常。雖然查體未發(fā)現提示病因的診斷線(xiàn)索。由于隱匿部位痔瘡的存在，需要考慮在內。進(jìn)一步肛診：膀胱結石位9點(diǎn)處捫及包塊，表面欠光滑。查畢后手套可見(jiàn)膿樣黏液樣液體，無(wú)出血。
三、輔查雖然血象低，感染征象沒(méi)問(wèn)題
輔助檢查：血常規+CRP：白細胞計數:4.95x10^9/L,血紅蛋白:128g/L，血小板計數:396x10^9/L,淋巴細胞比率:8.60%,中性粒細胞比率:90.40%；超敏C-反應蛋白:121.76mg/l。血涂片找瘧原蟲(chóng)2次，均未找到。可以排除瘧疾。上述血象特點(diǎn)應該考慮感染。結合病史，不能排除埃希大腸桿菌感染后膿毒癥。
四、原來(lái)思路巧回歸，膿毒血癥細分析
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應綜合征。常發(fā)生在患有嚴重疾病的患者，如嚴重燒傷、多發(fā)傷、外科手術(shù)后和重癥肺炎等患者；也常見(jiàn)于有慢性疾病的患者，如糖尿病慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙性貧血和尿路結石患者。臨床上常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。許多膿毒癥患者，最初是感染所致的發(fā)熱反應。本例痔瘡感染、膿毒癥的診斷能夠成立。診斷明確后，采取重拳猛擊策略應用抗生素，聯(lián)合頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，7天后痊愈出院。
討論
任何感染都可引起膿毒癥。但是細菌性感染仍然是發(fā)生膿毒癥難以逾越的鴻溝。細菌性感染，臨床上無(wú)外乎兩大類(lèi)型，即G+球菌感染與G-桿菌感染。臨床各有特征。前者血象很高，容易引起炎性轉移灶。后者血象與之相反，血象不高，但中性粒細胞百分比升高。臨床上革蘭陰性桿菌敗血癥雙熱、相對緩脈等較多見(jiàn)，部分病人體溫可不升，遷徙性病灶較少見(jiàn)。不論哪一類(lèi)感染，炎性指標，比如C反應蛋白、降鈣素原都會(huì )明顯升高，才能與膿毒癥相符。下面重點(diǎn)討論膿毒癥的診斷與治療。
一、關(guān)于診斷
1.有明確的感染灶及全身炎癥反應綜合征表現。2.有組織灌注不良的表現，如少尿超過(guò)l小時(shí)，急性意識障礙等。
3.C反應蛋白、降鈣素原超過(guò)正常值2個(gè)標準差，對于判斷全身炎癥反應綜合征有參考價(jià)值。
4.涂片培養檢出病原菌為診斷提供可靠依據。
二、關(guān)于治療
抗生素的使用能快速地“撲殺”細菌，但進(jìn)展迅速的感染常常損害肺臟、腎臟的正常功能。目前推薦膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。(1)早期目標指導性治療(EGDT)是指一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合并組織灌注不足，應盡快進(jìn)行積極的液體復蘇，并在出現血流動(dòng)力學(xué)不穩定狀態(tài)的最初6h內達到以下目標：中心靜脈壓8-12 mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%;平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg;尿量>0.5 ml/kg/h。
(2)早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫師對膿毒癥治療指南的認知和依從性，并取得較好的臨床療效。包括早期血清乳酸水平測定;在應用抗生素前獲取病原學(xué)標本;急診在3h內、ICU在1h內開(kāi)始廣譜抗生素治療;執行EGDT并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監測，在1-2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2;控制過(guò)高血糖;小劑量糖皮質(zhì)激素應用;機械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略;有條件可使用重組人體活化蛋白C（rhAPC）。
參考文獻
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