幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

嚴重外科創(chuàng )傷患者多特征性地表現出菲爾科（Virchow）三要素，這三大要素促使了靜脈血栓形成，即血液瘀滯、血管內皮損傷及血液高凝狀態(tài)。重大創(chuàng )傷和長(cháng)期臥床病人采用超聲學(xué)監測和靜脈造影檢查明確了深靜脈血栓形成的發(fā)病率為30%~40%。在這些患者中，延伸至股部的深靜脈血栓形成，約40%-50%發(fā)展成為肺栓塞。而未經(jīng)治療的肺拴塞死亡率為25%，因此，嚴格遵守靜脈血栓形成和肺栓塞的防范策略是必須的。

高危因素：

可正當預防的高危因素包括：較大的普通外科手術(shù)（如全身麻醉的胸腹部手術(shù)，手術(shù)持續時(shí)間不短于30分鐘）、神經(jīng)外科手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、婦科惡性腫瘤手術(shù)、泌尿外科較大的手術(shù)、多發(fā)傷、髖骨骨折、脊髓損傷、惡性腫瘤的手術(shù)和化療后，及充血性心力衰竭和呼吸衰竭的患者。另外還有一些危險因素不足以做到合理預防，但可以結合具體情況改變預防策略：有靜脈血栓栓塞史，年齡大于40歲，肥胖，最近中心靜脈導管置入史，長(cháng)時(shí)間臥床或固定，激素替代治療，抗磷脂抗體綜合征，遺傳性危險因素等。因為ICU患者普遍存在一個(gè)危險因素，預防深靜脈血栓形成應視為常規慣例予以執行；但是，這些患者也常有一些因凝血功能障礙、血小板減少或血小板功能異常導致出血并發(fā)癥的附加風(fēng)險因素，因此，臨床決策應三思而后行。所有患者都該備有間歇性充氣加壓裝置。如果沒(méi)有禁忌證，應該給予低分子肝素、低劑量普通肝素、調整量肝素或口服抗凝血藥。已經(jīng)證明的是，對于創(chuàng )傷后和關(guān)節置換術(shù)后的患者而言應用低分子肝素優(yōu)于給予低劑量普通肝素，但是越來(lái)越多的證據表明低分子肝素的標準化定量或可導致ICU患者的抗凝血因子X(jué)(Xa)的水平降低15%。磺達肝癸鈉，是一種人工合成的戊多糖，其可抑制凝血因子X(jué)a的活性，展現了在大型整形外科手術(shù)中的應用前景以及可能成為肝素誘發(fā)的血小板減少癥的治療方法。下腔靜脈過(guò)濾器的預防性使用一直備受爭議。一般而言，對于存在抗凝禁忌證和再發(fā)性肺栓塞髙危因素患者應該限制使用下腔靜脈過(guò)濾器；但是，可移除式過(guò)濾器的出現可能降低了其使用的門(mén)檻。可移除式過(guò)濾器仍舊相對新潁，因此指導其應用的可行證據仍然有待挖掘。

臨床表現：

深靜脈血栓形成的臨床表現和體征（如下肢疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅，皮溫高于正常及發(fā)熱）在ICU的患者中并不可靠；大多數超聲證實(shí)了DVT的患者沒(méi)有主觀(guān)不適和體征。過(guò)去一直認為靜脈造影是診斷DVT的金標準，但是其屬于侵入性檢查并需要對比劑，同樣要求檢查者要髙超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，因此這項檢查不再作為首選方法。另外，超聲檢查具有無(wú)創(chuàng )、便攜的特點(diǎn)，并且其敏感性可特異性均高于95%，使其成為極好的疾病篩查工具；但是，不能發(fā)現近側血凝塊使其應用受到限制。有關(guān)文獻支持D-二聚體檢測的應用，指出其具有髙陰性預測值，但是D-二聚體檢測不足以排除基于預測評估的有發(fā)生深靜脈血栓形成臨床可能性的中髙危病例。但是結合正常D-二聚體濃度和低預測可能性似乎足以排除靜脈血栓栓塞。

治療：

深靜脈血栓形成的治療一直以靜脈成用普通肝素(UFH)為代表性治療方式。但是現在優(yōu)先選擇低分子肝素，因為其具有更穩定的和可預知的治療效應，更容易定量和定效，發(fā)生出血事件的風(fēng)險更低。先前熱衷于使用普通肝素，也是基于其很少需要或不需監測抗凝血因子X(jué)a水平考慮的，但目前使用的減少是因為最近的研究顯示患者經(jīng)常給予低治療劑量，甚至是在用于預防性抗凝治療之時(shí)。值得注意的是，因為其全部經(jīng)腎清除，所以有生物積累的可能性存在，特別是肌酐淸除率低于30ml/min，另外，對于重癥患者和病態(tài)肥胖患者監測活化的Xa因子水平或許理所應當。低分子量肝素為長(cháng)期治療提供了選擇，規避了對華法林使用的必要，但是低分子肝索是通過(guò)注射途徑給藥而不是口服給藥。靜脈血栓栓塞的治療一般需要3~12個(gè)月，對于治療持續時(shí)間很大程度上是對患者復發(fā)的可能性與發(fā)生出血事件的風(fēng)險總的考慮，對患有惡性腫瘤和心血管疾病的患者而言，復發(fā)的最高風(fēng)險是在治療的前三個(gè)月。血栓溶解療法應考慮用于威脅肢體安全的骨骼系統所形成的血栓，但是在其他方面其提供了一些抵消發(fā)生出血風(fēng)險的額外利益。上肢深靜脈血栓形成應同下肢深靜脈血栓形成一樣積極治療，因為其發(fā)生肺栓塞的概率超過(guò)了10%。