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肱骨外上髁筋膜炎是臨床上常見(jiàn)的軟組織損傷疾患，基于伸肌群長(cháng)時(shí)間的牽拉引起的無(wú)菌性炎癥^[1]，臨床上可出現外上髁直接和間接的壓痛^[2]。在祖國醫學(xué)中，強調對軟組織的重視，所以對于此疾病的主要治療方法采用保守治療，其目的在于更好的保護周?chē)浗M織，相對西醫具有副作用小的優(yōu)勢，并且中醫治療本病的近期療效確切，但是各種療法操作規范尚未統一。西醫的常規治療方法是局部類(lèi)固醇注射，療效比較肯定^[3]，但是長(cháng)時(shí)間的使用會(huì )導致周?chē)浗M織的粘連。傳統中醫治療方法溫針灸和放血療法被廣泛的運用到臨床，具有鎮痛^[4]等療效。本研究組通過(guò)臨床研究，采用溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁筋膜炎，經(jīng)隨訪(fǎng)總結，發(fā)現效果顯著(zhù)，現將結果匯報如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

通過(guò)門(mén)診和急診，按照診斷標準和納入標準，收集82例符合本研究組被診斷為肱骨外上髁炎的患者，根據患者的性別分為男性組和女性組，選擇治療根據患者在各自組中接診的順序，奇數分為治療組，偶數分為治療組。其中男性患者60例，女性患者22例，兩組患者各41例。兩組患者在性別、年齡和發(fā)病時(shí)間比較差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體情況見(jiàn) 表1。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》^[5]，和《新編實(shí)用骨科學(xué)（第2版）》^[6]擬定標準診斷標準：①具有長(cháng)期從事肘部運動(dòng)工作者，如理發(fā)師，廚師等人員；②近一周反復出現肘外側持續性疼痛，且進(jìn)行性加重；可向前臂放射，用力握拳、伸腕時(shí)加重，尤其在屈肘位時(shí)癥狀重，伸直時(shí)癥狀輕；嚴重者出現肘關(guān)節上舉時(shí)疼痛，不敢梳頭、端碗等，日常行為受限制；③肱骨外上髁及其附近區域有局限性壓痛陽(yáng)性，前臂伸肌群緊張試驗及阻抗試驗均為陽(yáng)性。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②患者年齡在25-58歲；③近半個(gè)月內無(wú)接受其他治療；④病程反復發(fā)作達 1個(gè)月以上。⑤ X線(xiàn)檢查無(wú)骨質(zhì)異樣；⑥研究人員向患者詳細介紹本研究治療，患者及家屬知情，并同意本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標準

①不符合納入標準的；②近半個(gè)月內接受其它治療者；③不能按照規定的治療療程治療者；④合并其它基礎病，如糖尿病、銀屑病等；⑤暈針、暈血、無(wú)法耐受**疼痛的患者。

2、取穴及治療方法

2.1 選取穴位

選擇患者疼痛患肢的附近穴位，以手陽(yáng)明大腸經(jīng)為主，溫針灸及**的穴位為：阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉；放血穴位選擇曲池穴。

2.2 阿是穴確定方法

以痛為腧，在肱骨外上髁局部找壓痛點(diǎn)，一般在伸肌群的起點(diǎn)，按壓時(shí)出現劇烈的疼痛，并標記。

2.3 治療方法

治療組使用溫針灸聯(lián)合放血療法治療，對照組選擇普通**法，1次/2天，5次為1療程，連續治療2個(gè)療程。溫針灸治療方法：患者平躺，肘關(guān)節屈曲30°或者伸直130°，局部皮膚消毒后，用合適大小的無(wú)菌針灸針，**阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉，直刺0.5-1寸，適當使用行針手法，待患者感覺(jué)酸、麻、脹、重或者時(shí)施針者感覺(jué)皮下**有緊束等感覺(jué)后，在沒(méi)枚針尾接上長(cháng)為1cm左右的艾柱，連續灸3-5柱，待留針20分鐘后就停止溫灸。放血療法：先用碘酒、酒精棉球消毒，用三棱針或粗針頭在對應穴位點(diǎn)兩到三下（刺到皮下），然后拔火罐，拔出少許血，約過(guò)15分鐘取下火罐，再用酒精棉球蓋針眼，用膠布固定1天即可。針灸治療方法：患者平躺，肘關(guān)節屈曲30°或者伸直130°，局部皮膚消毒后，用合適大小的無(wú)菌針灸針，**阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉，直刺0.5-1寸，適當使用行針手法，待患者感覺(jué)酸、麻、脹、重或者時(shí)施針者感覺(jué)皮下**有緊束等感覺(jué)后，留針20分鐘后取針。在溫針灸的過(guò)程中要注意，防止艾條灰掉到患者的皮膚，防止燙傷，放血時(shí)要等局部皮溫正常后在操縱，以免導致患者的皮膚受損。

2.4 治療后處理

所有患者在治療后，要注意下面幾點(diǎn)：①休息為主，不要干活；②注意保暖，謹防受寒；③**后患者休息超過(guò)24小時(shí)再碰水。

3、療效標準

3.1 肘關(guān)節的疼痛視覺(jué)模擬評分（VAS）

采用視覺(jué)模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行肘關(guān)節活動(dòng)中疼痛評價(jià)。使用具有雙面刻度長(cháng)為10cm尺子，在尺子的兩面都標有相對應的刻度，兩端標明0-10的字樣，0端代表無(wú)痛，計0分；10 端代表最劇烈的疼痛，計10分。專(zhuān)業(yè)的人員向患者詳細介紹，尺子上的數值和自己真實(shí)疼痛的關(guān)系，讓患者在直尺上標出自己疼痛的位置，專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助患者完成讀數。

3.2 Mayo肘關(guān)節功能評分

通過(guò)評估患者的疼痛、運動(dòng)、穩定性、日常生活功能，每個(gè)功能下設有相關(guān)程度答案，讓患者根據自己的屬實(shí)情況，在專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)同下完成問(wèn)卷調查。 Mayo肘關(guān)節功能評分：疼痛（無(wú)疼痛45分；輕度偶爾疼痛30分；輕度偶爾疼痛，需給藥才能緩解，活動(dòng)受限15分；嚴重疼痛，喪失活動(dòng)功能0分）、運動(dòng)（大于100°為20分；在50°和100°間15分；小于50°為5分）、穩定性（穩定，無(wú)明顯的內外翻為10分；中度穩定，小于10°內外翻的為5分；內外翻大于10°為0分）、日常生活功能（自己完成梳頭、吃飯、清洗會(huì )陰、穿衣、穿鞋各5分）。總分為100分，其中優(yōu)：≥90分以上；良：75-89分；中：60-74；差≤60分，優(yōu)秀率=（優(yōu)個(gè)數＋良個(gè)數＋中個(gè)數）/41×100%。

3.3 臨床療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》^[5]制定。治愈: 患者的肘關(guān)節功能正常，無(wú)疼痛和壓痛，正常生活都可完成；好轉：患者肘關(guān)節疼痛減輕，肘部功能改善；無(wú)效:癥狀無(wú)改善，甚至出現加重。

4、統計學(xué)處理

運用 SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以△±s 表示，同組治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用兩***樣本t檢驗，取α=0.05 為檢驗水準。

5、治療結果

5.1 肘關(guān)節的疼痛視覺(jué)模擬評分（VAS）

治療兩個(gè)療程后，采用VAS評分，治療組和對照組治療后評分皆小于治療前評分；治療后對照組的VAS評分小于對照組，間接的反映出經(jīng)過(guò)治療后，治療組的效果比對照組的更好，可見(jiàn)溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁炎比普通針灸效果更明顯。詳細見(jiàn) 表2。

注：同組治療前后比較＊＊P＜0.01，與阿是穴組比較▲P＜0.05

5.2 兩個(gè)療程后治療組和對照組的Mayo肘關(guān)節功能評分比較

兩組患者在治療2個(gè)療程后，對患者的Mayo肘關(guān)節功能評分比較發(fā)現，治療后兩組患者的肘關(guān)節M(mǎn)ayo功能評分均上升，治療組的上升幅度相對對照組的更明顯，可知溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁筋膜炎臨床療效顯著(zhù)，相比普通**效果更明顯。具體見(jiàn) 表3。


注：治療前兩組患者的Mayo評分差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），治療前后兩組患者的Mayo評分差異有統計學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組的Mayo評分比對照組的高。

5.3 臨床療效標準

兩個(gè)療程后，治療組治愈10例，好轉29例，總有效率為95.12%；對照組治愈7例，好轉24例，總有效率為75.61%。治療組臨床療效明顯高于對照組，說(shuō)明運用溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁筋膜炎具有明顯的療效。


注：采用卡方檢驗，（P＜0.05），兩組比較具有顯著(zhù)的意義。

5.4 隨訪(fǎng)結果

一個(gè)月后我們對所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現治療組患者無(wú)復發(fā)的現象，對照組患者其中有3例患者在治療后第三周出現再次疼痛，選擇溫針灸聯(lián)合放血療法治療后，一周恢復，其余無(wú)異常出現。

6、討論

肱骨外上髁筋膜炎的主要病變部位在鞏固外上髁，從解剖的角度分析，主要是前臂伸腕肌群的起點(diǎn), 橈側伸腕長(cháng)肌、短肌、指總伸肌、尺側伸腕肌及肱橈肌均起于肱骨外上髁處。臨床上的致病誘因皆和肌肉的長(cháng)時(shí)間或過(guò)度的活動(dòng)有關(guān)，當腕關(guān)節背伸時(shí)，各伸肌群的縮收導致肌肉和骨骼的連接點(diǎn)出現損傷，早期主要以血腫為主，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)周?chē)慕M織腫脹，核磁共振T2項可見(jiàn)高信號；后期可出現血腫的激化，形成鈣化物，所以在后期X線(xiàn)片檢查可見(jiàn)部分的鈣化影。肱骨外上髁附著(zhù)的肌群主要的支配神經(jīng)是肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)的深支和淺支，橈神經(jīng)的淺支和肌皮神經(jīng)主要的走行方向是從肱骨外上髁沿著(zhù)橈骨到腕關(guān)節，和中醫經(jīng)絡(luò )中的手陽(yáng)明大腸經(jīng)和手少陽(yáng)心包經(jīng)的走向類(lèi)似。按壓阿是穴出現的疼痛反應，可能和神經(jīng)的正向傳導及逆向傳到有關(guān)系。目前，新的治療方法包括局部注射自體血富血小板血漿、增生注射療法、體外沖擊波治療^[7-9]。現代醫學(xué)和中醫針灸結合，我們可以發(fā)現，橈神經(jīng)的走向剛好和手陽(yáng)明大腸經(jīng)向匹配，在本研究中取穴依據是，采用局部取穴和循經(jīng)取穴為主。

肱骨外上髁筋膜炎屬于中醫的筋傷、痹癥等范疇，主要證型為氣滯血瘀、寒濕痹阻，治療上主要以行氣活血，溫通經(jīng)絡(luò )為主。溫針灸可溫通經(jīng)絡(luò )、行氣活血功效，在采用溫針灸治療肱骨外上髁筋膜炎中，主要是通過(guò)加快局部的血運，可加快無(wú)菌性炎癥的吸收。阿是穴的取穴要點(diǎn)是“以痛為腧”，此名稱(chēng)首見(jiàn)于唐代孫思邈撰寫(xiě)的《備急千金要方》，因為阿是穴可以是一個(gè)點(diǎn)或者是一個(gè)部位，所以本研究配合曲池放血療法治療。溫針灸是將燃著(zhù)的艾條和針柄相連接，通過(guò)金屬的熱傳導作用，本法能給以一定范圍的溫熱**，同時(shí)通過(guò)針體傳遞的熱量可以**經(jīng)絡(luò )的得氣，增加其治療功效。溫針灸被廣泛的運用在了臨床，并得到了肯定的療效，經(jīng)研究溫針灸具有鎮痛^[10]的效果，其中包括：頸肩腰腿痛^[11]，減肥^[12]，關(guān)節炎^[13]等。溫針灸的治療被研究的越來(lái)越深，朱毅^[14]等，通過(guò)從單一到多元，進(jìn)一步的闡釋了溫針灸的行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò )、祛濕逐寒等作用，也為本研究奠定了一個(gè)穩定的基礎。

放血療法是通過(guò)將局部的淤血，采用間接排出的方法，達到治療疾病的目的，包括刺絡(luò )放血和局部點(diǎn)放血。中醫的經(jīng)驗在于傳承，幾千年的經(jīng)驗告訴我們，放血療法在治療部分疾病可得到顯著(zhù)療效，這也被西方醫學(xué)進(jìn)一步的證實(shí)，西方醫學(xué)以希波克拉底提出的四體液學(xué)為基礎^[15]，科學(xué)的證明可本治療方法的臨床作用。曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，合穴是五俞穴之一，《靈樞·九針十二原》:"所入為合。"意為脈氣自四肢末端至此，最為盛大，猶如水流合入大海。合穴位于肘膝關(guān)節附近，是經(jīng)氣由此深入，進(jìn)而會(huì )合于臟腑的部位。肱骨外上髁筋膜炎是瘀滯導致經(jīng)脈不通，猶如溪河之水被堵，采用放血療法可以將堵物通過(guò)外界的干擾直接疏通，可以進(jìn)一步的改進(jìn)經(jīng)絡(luò )的循行，達到治療疾病的目的。放血療法在臨床上經(jīng)常會(huì )使用，可以用于治療內、外、婦、兒等，各科疾病。杜玉茱^[16]等，使用Meta分析為刺絡(luò )放血療法在偏頭痛治療中的優(yōu)勢提供了科學(xué)的證據，等等。放血療法自古到現在歷史悠久,由于這一療法具有簡(jiǎn)、便、驗、廉等特點(diǎn),數千年來(lái)深受廣大人民群眾的歡迎。本研究采用放血療法將肘關(guān)節受傷部位的淤血放出，再次疏通了經(jīng)絡(luò )的循行，同時(shí)，聯(lián)合溫針灸治療，得到了肯定的治療效果。

在本研究觀(guān)察表明，針對肱骨外上髁筋膜炎，使用溫針灸聯(lián)合放血療法治療效果相比普通**更明顯，而且在隨訪(fǎng)中治療組患者無(wú)復發(fā)現象。臨床部分患者對激素治療存在反感的現象，為了避免這種現象的出現，我們可以采用安全無(wú)副作用的中醫治療為主。在本次研究中我們還進(jìn)一步的總結患者放血量的問(wèn)題，當我們每次放血量為2ml時(shí)，發(fā)現這一部分的患者平均的治愈時(shí)間比其他的患者更短，在后來(lái)的研究中可以針對本疾病放血量做更深一步的研究，本研究同時(shí)也充再一次的堅固了中醫傳統治療的神奇之處，希望可以為更多的患者造福。

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