幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    一、手術(shù)治療的適應癥

    胸椎結核的治療和其他部位的脊柱結核治療一樣，最關(guān)鍵的是抗結核藥物治療，應本著(zhù)早期、適量、規則、聯(lián)合、全程的原則。手術(shù)的目的是減壓脊髓，穩定脊柱，矯正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保護作用，胸椎的穩定性要好于頸椎和腰椎。但由于胸椎管內脊髓對膿腫壓迫的耐受性較腰椎管內的馬尾神經(jīng)差，所以對椎管減壓的要求更高。以上兩個(gè)因素導致目前對于胸椎結核的手術(shù)適應癥仍存在爭議。

    Nene等采用保守抗結核藥物治療了70例胸椎結核患者，44例伴有膿腫形成，其中硬膜外膿腫21例，伴有脊髓受壓癥狀7例。保守治療指征為：（1）無(wú)明顯的神經(jīng)功能損害（Medical Research Council分級低于3級）；（2）保守治療期間神經(jīng)損害癥狀無(wú)加重；（3）診斷明確；（4）后凸畸形<40°。經(jīng)過(guò)平均40個(gè)月的隨訪(fǎng)，98%（69/70）的患者保守治療滿(mǎn)意，沒(méi)有殘余不穩及神經(jīng)癥狀，優(yōu)良率74%。23%有殘余后凸畸形，但沒(méi)有生物力學(xué)不穩。認為絕大多數胸椎結核保守治療有效，只有少數患者需要手術(shù)治療。

    Rajasekaran等的研究表明，胸椎結核后凸30°的患者，不采用有效的治療，10年內后凸角會(huì )發(fā)展為50°～73°。手術(shù)內固定治療不僅可以徹底地清除病灶，促進(jìn)患者康復，還可以糾正后凸畸形并防止矯正角度丟失。胸椎結核的手術(shù)適應癥為：伴有大的膿腫及死骨形成，后凸畸形>30°，伴有脊髓受壓癥狀，非手術(shù)治療無(wú)效。對于不全癱或截癱患者應盡早手術(shù)治療。

    二、胸椎結核的術(shù)式選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)

    胸椎結核的手術(shù)方式選擇根據病灶部位、范圍、患者的全身狀況可以采用胸廓內胸膜外病灶清除術(shù)、經(jīng)胸病灶清除術(shù)、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)，以及上胸段結核胸骨柄或胸骨劈開(kāi)入路病灶清除術(shù)。

    （一）經(jīng)胸廓內胸膜外病灶清除術(shù)

    適應于全身狀態(tài)或肺功能差，不易開(kāi)胸手術(shù)者，病變位于T4～12。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng )傷小，術(shù)后恢復快，無(wú)需放置胸腔閉式引流，無(wú)開(kāi)胸常見(jiàn)的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是術(shù)中胸膜易撕裂，顯露不充分，操作受限制，脊髓減壓不徹底。胸廓上部較小且肋骨彈性差，故采用切除肋骨的胸膜外入路，在上胸段顯露欠佳。

    （二）經(jīng)胸病灶清除術(shù)

    主要用于活動(dòng)性或穩定性結核合并輕中度脊柱畸形者。患者全身狀態(tài)比較好的患者，肺功能要求最大通氣量的實(shí)測值為預測值的50%以上，并參閱患者的肺部X線(xiàn)片，選擇肺功能差的一側為手術(shù)側。對于T1～4結核采用切除第3肋的肩胛骨牽開(kāi)入路，T4～12結核采用標準的開(kāi)胸入路。經(jīng)胸病灶清除、植骨融合及內固定術(shù)，可以在同一切口內完成手術(shù)，直視下手術(shù)病灶清除徹底，椎管減壓充分，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，同時(shí)能夠達到矯正后凸畸形和穩定脊柱的目的。經(jīng)胸入路直視下手術(shù)，對嚴重畸形，通過(guò)椎體間支撐植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矯正效果較差，故一般不單獨用于重度僵硬性角狀后凸畸形的治療。累及上胸椎的后凸畸形，前路手術(shù)非常困難。當椎體破壞超過(guò)50%時(shí)，只能延長(cháng)固定階段，否則會(huì )導致內固定松動(dòng)。

    （三）胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)

    1954年，Capener描述了從后路切除肋橫突關(guān)節，剝離壁層胸膜，在胸膜外進(jìn)入脊柱椎體的后外側，進(jìn)行活檢、膿腫引流以及某些腫瘤切除等手術(shù)。該術(shù)式適應于T1～12結核，病灶主要位于椎體側后方，或老齡、體質(zhì)差患者。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）一期后路完成病灶清除和植骨、內固定，不需要開(kāi)胸，創(chuàng )傷小；（2）椎弓根螺釘后路三維內固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩定性；（3）聯(lián)合病椎內固定可減少因正常階段固定過(guò)多而鄰近階段退變的發(fā)生率。缺點(diǎn)是：不如經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露清楚，易損傷脊髓、胸膜，直視下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除兩個(gè)以上的肋橫突關(guān)節。

    （四）后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)

    該術(shù)式適用于以下情況：（1）病灶破壞嚴重或超過(guò)3個(gè)階段，不適宜安裝前路內固定者；（2）重度后凸畸形需矯正者；（3）前路手術(shù)失敗，再次安裝前路內固定困難者。在后路固定融合后，根據患者一般狀態(tài)行一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)。全身狀態(tài)或肺功能差、不易開(kāi)胸手術(shù)者，可采用胸膜外病灶清除術(shù)，否則采用經(jīng)胸病灶清除術(shù)，其適應癥亦與經(jīng)胸病灶清除術(shù)相同。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）可通過(guò)病椎置釘減少融合范圍，采用椎弓根釘可以達到椎體釘難以達到的矯形和固定效果；（2）對于多階段椎體結核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，穩定性強于前路長(cháng)階段植骨固定，可避免內固定物及植骨塊移位、斷裂、植骨融合率低的缺點(diǎn)。Rajasekaran報道超過(guò)2個(gè)椎體階段植骨融合率僅有35%。

    （五）上胸段結核胸骨柄或胸骨劈開(kāi)入路病灶清除術(shù)

    適用于T1～4結核，顯露較切除第3肋的肩胛骨牽開(kāi)入路清楚，且無(wú)術(shù)后肩胛骨活動(dòng)受限等并發(fā)癥，其中胸骨柄劈開(kāi)入路較全胸骨劈開(kāi)入路創(chuàng )傷小。

    總之胸椎結核手術(shù)方案的選擇應本著(zhù)個(gè)體化的治療原則，綜合性考慮而不能有失偏頗。合理的抗結核藥物化療方案仍然是脊柱結核治療的關(guān)鍵，同時(shí)也是手術(shù)成功的保證。（中華臨床醫師雜志2012年9月，6卷17期 崔旭 解放軍第309醫院）