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    美國心臟學(xué)會(huì )（American Heart Association,AHA）于2008年發(fā)表科學(xué)聲明，將頑固性高血壓定義為：經(jīng)過(guò)生活方式改善，同時(shí)服用3種不同作用機制的降壓藥物（其中一種為利尿劑），或至少需要4種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平（<140/90mmHg）。目前有關(guān)頑固性高血壓的患病率尚無(wú)精確統計，但多項臨床研究提示該類(lèi)患者占高血壓患者的20％～30％，并非罕見(jiàn)疾病。2007年中國心血管病報告指出：我國目前高血壓患者至少有2億人，按照這個(gè)數據估計，我國有將近5000萬(wàn)頑固性高血壓患者。另外，合并有危險因素（吸煙、糖尿病、肥胖等）的高血壓患者，需要更嚴格地控制血壓（<130/80mmHg），因此實(shí)際存在的頑固性高血壓患者比預計的還要多。

    目前頑固性高血壓的治療策略主要包括：改變生活習慣，降壓藥物聯(lián)合應用，保護靶器官，控制多重危險因素。但目前即使是發(fā)達國家，高血壓的診斷和治療也仍然是個(gè)難題。盡管有多種安全有效的藥物療法（包括多種藥物的固定組合等），但在我國，血壓能達到治療指南要求的靶目標水平的患者僅占6.1％。雖然多數患者血壓不能達標可歸咎于依從性差，不能遵守無(wú)癥狀時(shí)仍需終身服藥的原則，但這也說(shuō)明開(kāi)拓新的高血壓治療途徑，以提高患者的依從性、彌補藥物療法的不足刻不容緩。

    從2007年開(kāi)始，Krum等嘗試采用經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓，取得了滿(mǎn)意的療效，為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。下面將針對頑固性高血壓的腎交感神經(jīng)射頻消融治療作一綜述。

    1、腎臟交感神經(jīng)與高血壓

    交感神經(jīng)過(guò)度興奮一直被認為是高血壓發(fā)病的基礎環(huán)節。大量的動(dòng)物實(shí)驗已經(jīng)證了實(shí)交感神經(jīng)系統對血壓的影響。臨床研究也發(fā)現交感神經(jīng)的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)。其中，腎臟交感神經(jīng)系統，特別最靠近腎動(dòng)脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統性高血壓起著(zhù)決定性作用。腎臟交感神經(jīng)上起自胸椎10，下至腰椎1，隨腎動(dòng)脈進(jìn)入腎臟，主要分布于腎血管外膜。晚期腎病患者雙側腎切除后中樞交感恢復正常激動(dòng)表明腎臟感覺(jué)神經(jīng)傳出信號對中樞交感神經(jīng)有強有力的激動(dòng)作用。Hendel等將SD大鼠隨機分為雙側腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組，兩組連續接受10ng/（kg?min）血管緊張素Ⅱ注射10d后，雙側腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組大鼠的平均動(dòng)脈壓分別為（135±11）和（166±4）mmHg，說(shuō)明腎臟交感神經(jīng)在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓中起重要作用。Alexander等通過(guò)母鼠子宮低灌注法構建出低出生體質(zhì)量幼鼠高血壓模型，幼鼠10周齡時(shí)隨機分為雙側腎臟去神經(jīng)組和假手術(shù)組，12周齡時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓分別為（125±3）和（145±4）mmHg（n=7），交感神經(jīng)去除組血壓明顯下降（P<0101）。Huang等采用胰島素持續泵入法建立SD大鼠高血壓模型，觀(guān)察到雙側腎臟去神經(jīng)組大鼠血壓明顯低于假手術(shù)組。Krum等[4]利用轉基因技術(shù)構建幼豬高血壓模型，采用經(jīng)皮雙側腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)去除雙側腎臟交感神經(jīng)，與假手術(shù)組相比，手術(shù)組血壓明顯下降，且血中兒茶酚胺濃度明顯下降。上述實(shí)驗在不同高血壓模型中均觀(guān)察到去除雙側腎臟交感神經(jīng)可以明顯降低血壓，其共同機理可能就是通過(guò)去除腎臟交感神經(jīng)降低血中兒茶酚胺濃度。另外，大量動(dòng)物實(shí)驗還發(fā)現阻斷腎臟交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不僅對血壓，而且對慢性交感神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度引起的器官特異性損傷有積極影響。

    2、交感神經(jīng)去除術(shù)治療高血壓的臨床探索

    基于上述理論，早在現代藥物療法問(wèn)世之前，交感神經(jīng)去除術(shù)就被視為治療高血壓的一種方法。1941年，Grimson等就開(kāi)始嘗試腰、腹交感神經(jīng)節切除術(shù)治療頑固性高血壓，并取得了一定的療效。之后又陸續開(kāi)展了多種交感神經(jīng)節切除術(shù)式。雖然在降低患者血壓方面取得了滿(mǎn)意的療效，但長(cháng)期隨訪(fǎng)卻發(fā)現：簡(jiǎn)單的交感神經(jīng)節切除術(shù)的死亡率和術(shù)后發(fā)病率均較高，并伴有嚴重的長(cháng)期并發(fā)癥，包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴重的體位性低血壓等。因此，交感神經(jīng)去除術(shù)治療頑固性高血壓因為弊大于利而未能在臨床普及。盡管如此，選擇性交感神經(jīng)去除術(shù)仍然是令人感興趣的治療策略。

    3、腎交感神經(jīng)射頻消融

    2009年4月，Krum等報道了經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)。該方法通過(guò)射頻消融術(shù)切斷腎臟交感神經(jīng)，且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配，達到了在降壓的同時(shí)避免嚴重并發(fā)癥的目的。該研究中患者的入選標準：盡管已用3類(lèi)降壓藥（包括利尿劑）治療，但診室收縮壓仍≥160mmHg，或證實(shí)對治療不能耐受。腎小球濾過(guò)率≥45mL/（min?1173m2）。排除標準：繼發(fā)性高血壓，1型糖尿病，腎血管異常。開(kāi)始時(shí)入選50例患者，后5例患者由于解剖學(xué)（主要為雙腎動(dòng)脈系統）原因被剔除，所以接受手術(shù)治療的共45例。研究終點(diǎn)為圍手術(shù)期及長(cháng)期安全與診室血壓水平。手術(shù)方式是通過(guò)將治療導管植入雙側腎動(dòng)脈，然后用≤8周的射頻能量斷續消融各2min,消融部位為腎動(dòng)脈內沿軸向旋轉分割的6個(gè)區域內。在消融期間，由導管系統監控尖端溫度和阻抗，根據預定公式改變射頻的發(fā)射量。其中10例患者在射頻治療前和治療后15～30d接受同位素稀釋法測定雙側腎臟交感神經(jīng)的去甲腎上腺素釋放量，結果顯示，治療后去甲腎上腺素釋放量平均降低47％，證實(shí)了射頻消融對腎臟交感傳出神經(jīng)的去神經(jīng)效應。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現，手術(shù)的降壓效果在第1月就很明顯，第3月時(shí)更加明顯，一直持續到以后的多次評估，治療后1、3、6、9、12月的血壓分別下降14/10、21/10、22/11、24/11和27/17mmHg。45例患者僅1例出現腎動(dòng)脈剝離（經(jīng)腎動(dòng)脈支架處理后治愈），未發(fā)現其他并發(fā)癥。該研究表明：經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，能使頑固性高血壓患者血壓顯著(zhù)而持續降低，是一種新穎、簡(jiǎn)單、有效的治療頑固性高血壓的方法。

    4、腎交感神經(jīng)射頻消融的不足與展望

    目前經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓仍處于探索階段，Krum的研究本身也存在著(zhù)某些不足：
    ①該研究側重于新技術(shù)報道，其樣本量不足且沒(méi)有設立對照組，研究中僅部分患者采用了動(dòng)態(tài)血壓作為療效的判斷指標，沒(méi)有去甲腎上腺素等指標的檢測。
    ②研究中的入選標準過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有排除假性高血壓、白大衣高血壓等。
    ③是否所有頑固性高血壓患者都適合接受該手術(shù)治療還不清楚。雖然腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統性高血壓起著(zhù)決定性作用，但部分學(xué)者認為這并不適用于所有高血壓患者。
    ④研究中尚缺乏對安全性的長(cháng)期隨訪(fǎng)。

    盡管有以上不足，但采用介入手段選擇性切除交感神經(jīng)無(wú)疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓尚需要開(kāi)展很多研究工作。主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機臨床試驗驗證，其次是手術(shù)適應癥的篩選，除了頑固性高血壓外，血漿血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨床檢驗指標是否可納入適應癥尚待進(jìn)一步研究。最后是其禁忌證的篩選及副作用的處理，這些都需要大量的動(dòng)物實(shí)驗及臨床試驗來(lái)進(jìn)一步的研究和發(fā)現。雖然該方法不能作為頑固性高血壓的一線(xiàn)治療，但可以作為藥物療法的有益補充。我國目前心血管的介入治療已非常普及，廣大介入醫師也熟練掌握了射頻消融技術(shù)，如果該治療方法被證實(shí)有效且具有良好的安全性，將有著(zhù)廣泛的應用前景。（解放軍第三軍醫大學(xué)大坪醫院 陳鵬 楊成明）