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    在經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（Transradial Intervention，TRI）前應用超聲對橈動(dòng)脈進(jìn)行檢測，不僅可以了解橈動(dòng)脈的直徑，還可以檢測其解剖是否存在異常，從而為 TRI篩選合適的患者，提高手術(shù)的成功率，避免橈動(dòng)脈的損傷；而術(shù)后應用超聲對橈動(dòng)脈進(jìn)行檢測可以了解到橈動(dòng)脈局部血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)采取積極的治療。因此，TRI圍術(shù)期的橈動(dòng)脈影像學(xué)檢查具有非常重要的意義。目前評價(jià)橈動(dòng)脈的主要手段有多普勒超聲、血管內超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）、橈動(dòng)脈造影、光學(xué)相干斷層成像（Optical Coherence Tomography, OCT）以及近年來(lái)出現的超聲生物顯微鏡等。

    1 多普勒超聲

    1.1 正常橈動(dòng)脈的超聲圖像

    超聲下正常橈動(dòng)脈縱軸呈長(cháng)管狀，邊界整齊，自近心端向遠心端內徑逐漸變細。關(guān)于橈動(dòng)脈的直徑，目前尚缺乏統一的數值。我中心曾對預行TRI的患者應用彩色多普勒超聲檢查橈動(dòng)脈，結果發(fā)現成人患者右側橈動(dòng)脈遠端直徑的范圍為1.3～3.6 mm（橈動(dòng)脈直徑的測量點(diǎn)位于橈骨莖突近端1cm）處，平均直徑為2.38mm±0.56 mm。其中，男性右側橈動(dòng)脈直徑（2.47±0.57）mm明顯大于女性 的（2.17±0.48）mm，P< 0.01）。在日本學(xué)者Nagai等[2]的研究中，應用超聲測量日本人的右側橈動(dòng)脈直徑為2.4mm±0.4mm，其中男性為（2.5±0.4）mm，女性為（2.2±0.3）mm，與本中心的測量結果相似。韓國學(xué)者Yoo 等報道，韓國男性橈動(dòng)脈直徑為（2.69±0.40）mm，女性為（2.43±0.38）mm，明顯大于中國和日本人，可能與韓國人的身高比日本及中國人高有關(guān)。據報道，韓國、日本和中國男性的平均身高分別為173.3cm、170.7cm和169.7cm。

    1.2 異常橈動(dòng)脈的超聲圖像

    研究報道TRI失敗的發(fā)生率約為1％～5％，失敗的原因一方面是由于個(gè)別患者橈動(dòng)脈直徑過(guò)于細小，另一方面是因為部分患者存在橈動(dòng)脈解剖異常。術(shù)前應用超聲檢查患者橈動(dòng)脈的解剖異常對于在臨床中提高手術(shù)成功率，降低局部血管并發(fā)癥具有重要意義。在右側橈動(dòng)脈解剖異常中，橈動(dòng)脈迂曲是最常見(jiàn)的類(lèi)型；其次是高位橈動(dòng)脈，高位橈動(dòng)脈常同時(shí)合并高位尺動(dòng)脈；雙橈動(dòng)脈也是解剖異常中常見(jiàn)的類(lèi)型；橈動(dòng)脈發(fā)育不良及橈動(dòng)脈狹窄是較少見(jiàn)的解剖異常。由于橈尺動(dòng)脈環(huán)的環(huán)形解剖結構在超聲影像上不易被識別，因此超聲檢查很少能發(fā)現橈尺動(dòng)脈環(huán)。北京安貞醫院心內12病房采用彩色多普勒超聲檢查發(fā)現右側橈動(dòng)脈的解剖異常發(fā)生率為6.0％，而橈動(dòng)脈迂曲為2.1％、高位橈動(dòng)脈為1.6％、雙橈動(dòng)脈為1.2％、橈動(dòng)脈發(fā)育不良為0.6％，右橈動(dòng)脈狹窄為0.4％。該中心的右橈動(dòng)脈解剖異常發(fā)生率與 Huzjan等報道的彩色多普勒超聲檢查結果基本相似。

    1.3 TRI術(shù)前超聲檢查橈動(dòng)脈的意義

    在行TRI術(shù)時(shí)，橈動(dòng)脈解剖對穿刺、手術(shù)的成功率至關(guān)重要，術(shù)前行橈動(dòng)脈超聲檢查可篩選出橈動(dòng)脈直徑過(guò)細或解剖異常不適合行TRI的患者，避免患者術(shù)中因多次穿刺或硬性前送鞘管、導管及導絲而導致的損傷，同時(shí)也避免了因多次嘗試穿刺或前送鞘管、導管及導絲而花費大量的手術(shù)時(shí)間，不僅提高了手術(shù)的成功率，也避免了患者受到不必要的損傷，因此術(shù)前應用超聲檢查橈動(dòng)脈對TRI具有重要的臨床指導意義。另外，應用彩色多普勒超聲還可以評價(jià)橈-尺動(dòng)脈之間的側支循環(huán)，通過(guò)測量橈、尺動(dòng)脈的內徑和血流速度，觀(guān)察掌淺弓和掌深弓的血流方向，以及橈動(dòng)脈受壓后尺側到橈側的血流，從而判斷橈-尺動(dòng)脈之間側支循環(huán)通暢與否。若壓迫橈動(dòng)脈后，橈動(dòng)脈遠端未見(jiàn)任何多普勒信號，提示橈-尺側支循環(huán)不良，相當于改良Allen試驗陰性。該檢查方法簡(jiǎn)單、方便，且較改良Allen試驗更為直觀(guān)、可靠，在有條件的心臟中心可作為評價(jià)手掌動(dòng)脈供血的首選方法。

    1.4 TRI術(shù)后多普勒超聲檢查的意義

    隨著(zhù)TRI的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的患者接受了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠心病介入診治術(shù)，但是TRI對橈動(dòng)脈的結構影響如何？橈動(dòng)脈是否適合重復行該手術(shù)？術(shù)后橈動(dòng)脈是否還適合作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的橋血管目前還不清楚，國內外對此方面的報道較少。近年來(lái)，國內外有學(xué)者應用超聲探討了TRI術(shù)后橈動(dòng)脈的損傷，發(fā)現TRI可對橈動(dòng)脈造成非閉塞性及閉塞性損傷。研究發(fā)現接受TRI的術(shù)后第1天有高達80.6％的患者橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部?jì)饶っ凇⒃龊瘢⒂胁煌潭鹊闹睆娇s小，原因可能為橈動(dòng)脈穿刺及置入鞘管導致橈動(dòng)脈機械損傷后發(fā)生急性期反應，表現為局部?jì)饶に[、增厚，進(jìn)而導致直徑縮小。1個(gè)月后隨訪(fǎng)發(fā)現，多數患者橈動(dòng)脈內膜的毛糙消失，變得光滑，內膜厚度較術(shù)后第1天明顯減小，但仍較術(shù)前增厚，說(shuō)明多數患者橈動(dòng)脈內膜在1個(gè)月內有明顯的修復，但仍未能恢復至原來(lái)的狀態(tài)。研究發(fā)現術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)橈動(dòng)脈平均直徑較術(shù)后第1天也有所恢復，但較術(shù)前仍縮小，說(shuō)明術(shù)后1個(gè)月內隨著(zhù)橈動(dòng)脈內膜增厚的減輕，橈動(dòng)脈直徑有所恢復，但是仍未能恢復至術(shù)前狀態(tài)，說(shuō)明TRI對晚期橈動(dòng)脈的結構仍有一定影響。Madssen等應用超聲測量了經(jīng)橈動(dòng)脈造影后右側橈動(dòng)脈的直徑，結果發(fā)現術(shù)后10～14個(gè)月患者的右側橈動(dòng)脈直徑明顯小于左側，說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈造影術(shù)可導致橈動(dòng)脈的長(cháng)期損傷。部分研究發(fā)現術(shù)前超聲檢查未發(fā)現橈動(dòng)脈狹窄，但術(shù)后第1 天檢查發(fā)現有15.7％的患者橈動(dòng)脈發(fā)生了狹窄。術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現橈動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率降低為7.6％，說(shuō)明仍有一小部分患者內膜未能得到修復，也可能是手術(shù)導致橈動(dòng)脈發(fā)生慢性損傷，從而導致橈動(dòng)脈慢性狹窄，乃至閉塞。

    盡管TRI較經(jīng)股動(dòng)脈途徑可明顯降低局部出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的一個(gè)弊病為橈動(dòng)脈閉塞。文獻報道當以觸診脈搏消失為診斷標準時(shí)其發(fā)生率為 5％，而術(shù)后早期以多普勒超聲檢測血流缺失為診斷標準時(shí)其發(fā)生率為9％。本中心在術(shù)后第1天超聲檢查發(fā)現橈動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率為2.8％，低于文獻報道，可能原因為近年來(lái)TRI技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)；術(shù)后1個(gè)月超聲檢查發(fā)現橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為1.7％，說(shuō)明1個(gè)月之內有40％的患者閉塞的橈動(dòng)脈發(fā)生了再通。

    2 IVUS和OCT

    隨著(zhù)影像學(xué)的發(fā)展，IVUS和OCT在評價(jià)冠狀動(dòng)脈內斑塊穩定性及血管內膜損傷等方面提供了更加客觀(guān)詳細的影像學(xué)資料。IVUS憑借其較高的分辨率（80~120）μm 不僅可定量測定血管的管腔狹窄程度，同時(shí)可明確管腔內病變的形態(tài)、性質(zhì)及位置。我們曾在小樣本病例中對橈動(dòng)脈進(jìn)行了IVUS檢查，測量右側橈動(dòng)脈近心端距穿刺點(diǎn)10mm（遠端）和60mm（近端）處，比較初次和再次行TRI患者右側橈動(dòng)脈的最小管腔直徑、內中膜厚度、管腔面積、血管總截面積、內-中膜橫截面積。結果顯示，在右側橈動(dòng)脈遠端，重復手術(shù)組橈動(dòng)脈的最小管腔直徑和管腔面積均小于初次手術(shù)組（P值分別＜0.05和P＜0.01），而重復手術(shù)組的內中膜厚度和內-中膜橫截面積明顯大于初次手術(shù)組（均P＜0.01），提示TRI可對橈動(dòng)脈造成損傷，使橈動(dòng)脈遠端內中膜增厚，橈動(dòng)脈遠端血管內徑縮小。但目前關(guān)于IVUS在橈動(dòng)脈評價(jià)中的研究非常少。

    與IVUS相比，OCT采用近紅外光進(jìn)行呈像，其最突出的優(yōu)勢在于分辨率可高達 10~20μm，可在近乎于組織學(xué)水平對管腔病變進(jìn)行診斷。日本學(xué)者Yonetsu等采用OCT對TRI后橈動(dòng)脈情況進(jìn)行了觀(guān)察，發(fā)現在OCT下，67.1％的橈動(dòng)脈在術(shù)后都存在不同程度的內膜撕裂，而中膜夾層的發(fā)生率更是高達35.6％。在首次TRI后，橈動(dòng)脈內膜即顯著(zhù)增厚。其平均厚度明顯厚于未行TRI的患者（圖1）。因此作者認為應盡量避免應用TRI術(shù)后的橈動(dòng)脈作為橋血管。盡管OCT的分辨率更高，評價(jià)橈動(dòng)脈的損傷情況也更準確，但OCT價(jià)格昂貴，操作繁瑣，行影像學(xué)檢查前需先應用止血帶加壓包扎上臂以阻斷血流，然后通過(guò)鞘管向橈動(dòng)脈內持續滴入生理鹽水，以排除血液對OCT成像的影響。因此，OCT很難成為評價(jià)橈動(dòng)脈的常規手段。
 

圖1

圖2

    3 超聲生物顯微鏡

    超聲生物顯微鏡是20世紀90年代出現的一種超聲檢查儀器，該技術(shù)具有分辨率高（<70μm）、無(wú)創(chuàng )、準確、可重復及簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)，因此被廣泛應用于眼科。目前，我中心正在做小樣本的橈動(dòng)脈超聲生物顯微鏡檢查，可清晰地顯示管腔狹窄程度、血流及血管內膜的損傷情況（圖2），為臨床介入醫生提供了有力的佐證。超生生物顯微鏡是目前無(wú)創(chuàng )影像學(xué)檢查中分辨率最高的檢查手段之一，兼備了普通超聲的無(wú)創(chuàng )和易行的特點(diǎn)，同時(shí)具有IVUS和OCT一樣的高分辨率，為橈動(dòng)脈影像學(xué)檢查提供了更加廣闊的前景。