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    人工全膝關(guān)節置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療各種膝關(guān)節炎癥一種有效且成熟的方式，近年來(lái)手術(shù)優(yōu)良率不斷提高。在最初的TKA中是沒(méi)有髕骨置換的，術(shù)后發(fā)生髕前區疼痛的比率很高，在20世紀70年代Kanfer報道了髕骨的機械力學(xué)機制，髕骨在膝關(guān)節活動(dòng)中所起的作用被越來(lái)越多的人所重視。為降低TKA術(shù)后膝前區疼痛的發(fā)生率，出現了髕骨表面置換，但這又帶來(lái)髕骨骨折、髕骨壞死等一系列并發(fā)癥。對于TKA是否行髕骨置換，盡管有許多臨床試驗、系統評價(jià)、Meta分析對這一問(wèn)題進(jìn)行研究，但是仍然未能給出一個(gè)令人信服的結論。

    一、髕骨置換的分歧

    目前對于是否行髕骨置換臨床醫師形成3種觀(guān)點(diǎn)：（1）所有的患者均行髕骨置換；（2）都不行髕骨置換；（3）有選擇進(jìn)行髕骨置換。支持髕骨置換的觀(guān)點(diǎn)認為：雖然自身的髕骨在生理與解剖上更接近正常，有更佳的機械力學(xué)性能，但膝關(guān)節置換后，原有的髕股關(guān)節面已經(jīng)發(fā)生了改變，髕骨軌跡也發(fā)生了偏離，自身髕骨在機械力學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)不復存在。軟骨與金屬之間的長(cháng)期摩擦與擠壓會(huì )導致不良后果，一般認為髕骨軟骨損毀的直接原因是髕股關(guān)節間的壓力，軟骨與金屬長(cháng)期的接觸，在二次翻修手術(shù)時(shí)髕骨軟骨大都發(fā)生嚴重的糜爛。反對髕骨置換的觀(guān)點(diǎn)認為：與髕骨假體相比，患者自身的髕骨有更佳的解剖外形而且髕骨置換后髕骨骨折、脫位、骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生率更高。反之，通過(guò)仔細修整髕骨關(guān)節面及髕骨“去神經(jīng)化”既可避免髕骨置換后的并發(fā)癥，又能有效降低髕前疼痛的發(fā)生率。有選擇進(jìn)行髕骨置換的觀(guān)點(diǎn)是根據術(shù)前患者膝關(guān)節疼痛嚴重性、術(shù)中髕骨軌跡等決定是否行髕骨置換，但是由于髕骨關(guān)節的高度復雜的力學(xué)機制，選擇性髕骨置換有較高的不確定性。因此，全膝置換術(shù)中是否置換髕骨，目前尚沒(méi)有統一的定論，當臨床醫師面對是否髕骨置換這個(gè)問(wèn)題時(shí)，缺乏一個(gè)可操作的標準。

    二、髕骨置換的適應癥與并發(fā)癥

    對于髕骨置換的適應癥，經(jīng)過(guò)近30年的研究仍沒(méi)有定論，有大量的臨床研究都未表明何種患者行髕骨置換更占優(yōu)勢。髕骨畸形、髕骨的運動(dòng)軌跡、患者的身高和體重、術(shù)前膝關(guān)節的疼痛程度等，是髕骨置換術(shù)前必須要考慮的關(guān)鍵問(wèn)題。一般認為髕骨置換的適應癥是膝關(guān)節翻修術(shù)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、術(shù)前髕前疼痛嚴重、術(shù)中所見(jiàn)髕骨寬大畸形。資料顯示：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、嚴重髕股關(guān)節病變、髕骨軌跡不良、髕骨軟骨質(zhì)量差、患者年齡>60歲、身高>160 cm、體質(zhì)量>60 kg為行髕骨置換的指征。骨性關(guān)節炎是TKA的主要病例，對于骨性關(guān)節炎患者一般認為：WibergⅠ、Ⅱ型髕骨，且屈膝45°軸位X線(xiàn)片上髕骨軌跡良好行髕骨修整成形術(shù)；WibergⅠ、Ⅱ型髕骨，且屈膝45°軸位X片上髕骨軌跡不良，髕前疼痛明顯，則行髕骨置換的準備，術(shù)中安放假體試模測試軌跡，如軌跡仍不良，則行髕骨置換術(shù)。WibergⅢ型髕骨均行髕骨置換術(shù)。

    與未髕骨置換的TKA相比，髕骨骨折、脫位、伸膝裝置斷裂、骨壞死在髕骨置換的TKA中發(fā)生率較高，而且出現髕骨假體磨損、松動(dòng)和髕骨彈響等髕骨置換特有并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可以直接導致髕骨置換的失敗。上述并發(fā)癥多見(jiàn)于早期手術(shù)技術(shù)與假體設計不成熟。近年來(lái)髕骨置換的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低。

    三、髕骨置換對臨床效果的影響

    1. 再手術(shù)率：目前有大量的系統綜述與Meta分析討論再次手術(shù)的發(fā)生率，但是對于再次手術(shù)的具體原因沒(méi)有詳細討論。Wood等研究發(fā)現約10%的髕骨置換的患者因髕股關(guān)節問(wèn)題而再次接受手術(shù)。Scortt等在對假體進(jìn)行評價(jià)時(shí)，發(fā)現髕骨不置換者需再次手術(shù)置換髕骨的發(fā)生率約為10%，而髕骨置換組明顯降低。Forster研究發(fā)現未置換髕骨的膝關(guān)節二次手術(shù)率為11%，置換髕骨的膝關(guān)節二次手術(shù)率為0.7%。Parvizi等對1519例TKA進(jìn)行了Meta分析認為初次手術(shù)未行髕骨置換的患者發(fā)生膝關(guān)節翻修術(shù)、再次髕骨置換的風(fēng)險較高，約8.7%的患者再次手術(shù)行髕骨置換。但Burnett等認因髕股關(guān)節問(wèn)題而行翻修術(shù)的比例在髕骨置換組與非置換組沒(méi)有明顯差別。Fu等對10個(gè)研究1003例TKA術(shù)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現，髕骨置換的再手術(shù)率比不置換降低約4%，意味著(zhù)必須進(jìn)行25例髕骨置換才能避免1例再次手術(shù)的發(fā)生，而且在因髕股關(guān)節問(wèn)題而再次手術(shù)的非髕骨置換的患者中，只有約76%的患者在手術(shù)后問(wèn)題得到改善。Pakos等也指出髕骨置換組的再手術(shù)率僅比不置換組低0.48倍。大多數研究認為5年內的手術(shù)率在髕骨置換組與未置換組沒(méi)有明顯差別，5年以上髕骨置換組再手術(shù)率低于未置換組，對于骨性關(guān)節炎的患者不建議把髕骨置換作為初次TKA術(shù)中常規選擇。

    2. 術(shù)后膝前疼痛：膝前疼痛是TKA后一種常見(jiàn)癥狀，不論是否髕骨置換，TKA術(shù)后短期約有10%患者出現髕前疼痛，隨著(zhù)隨訪(fǎng)期的延長(cháng)髕前疼痛的發(fā)生率不斷上升。TKA術(shù)后髕前疼痛的原因很復雜，大致包括以下幾個(gè)方面：（1）髕骨位置異常：患者自身髕骨位置過(guò)高或過(guò)低可以引起髕骨活動(dòng)軌跡異常，發(fā)生撞擊、脫位。術(shù)中關(guān)節線(xiàn)的改變會(huì )進(jìn)一步加重這個(gè)問(wèn)題。（2）假體原因：股骨、脛骨假體不匹配；假體無(wú)菌性松動(dòng)；髕骨關(guān)節間隙過(guò)緊等。（3）其他：術(shù)后感染、髕骨缺血壞死、髕骨骨折、關(guān)節內游離體、瘢痕所形成的神經(jīng)瘤等都可以造成術(shù)后髕前疼痛。Calvisi等研究發(fā)現髕骨置換可降低術(shù)后髕前疼痛的發(fā)生率，而且未置換髕骨的患者在進(jìn)行爬樓等活動(dòng)時(shí)會(huì )承受更多的膝關(guān)節疼痛，從而降低了手術(shù)的滿(mǎn)意率。Meneghini指出未置換髕骨的患者發(fā)生術(shù)后髕前疼痛的可能性更大。Smith等對159例TKA術(shù)后患者進(jìn)行了4年9個(gè)月的隨訪(fǎng)研究，發(fā)現髕骨置換組與未行髕骨置換組相比術(shù)后髕前疼痛的發(fā)生率未見(jiàn)明顯異常。有研究發(fā)現未置換組患者術(shù)前雖然存在膝前痛，但在最后隨訪(fǎng)時(shí)膝前痛消失。這說(shuō)明髕前疼可能由髕股關(guān)節問(wèn)題之外的原因引起。一般認為術(shù)后髕前疼痛與髕骨置換無(wú)關(guān)，通過(guò)先進(jìn)的假體設計、良好的手術(shù)操作可以避免髕股關(guān)節問(wèn)題，降低非髕骨置換患者的術(shù)后髕前疼痛的發(fā)生率。

    3. 術(shù)后膝關(guān)節評分：較多文獻報道了TKA術(shù)后膝關(guān)節評分，大多數文獻采用KSS評分系統。KSS評分包括膝關(guān)節疼痛評分、膝關(guān)節功能評分、膝關(guān)節活動(dòng)范圍評分、力線(xiàn)畸形評分等，能較全面評價(jià)手術(shù)效果。Burnett等對術(shù)前、術(shù)后KSS評分進(jìn)行了分析發(fā)現術(shù)前術(shù)后評分改變值差異無(wú)統計學(xué)意義、髕骨置換與否在KSS評分中無(wú)明顯差別。Campbell等對100例骨性關(guān)節炎患者進(jìn)行了研究，通過(guò)對髕骨置換組與非置換組10年的隨訪(fǎng)，發(fā)現研究結束時(shí)兩組患者在KSS評分上沒(méi)有明顯差別。Calvisi等[12]也指出髕骨置換組與非置換組術(shù)后膝關(guān)節活動(dòng)度上沒(méi)有明顯區別。

    四、髕骨置換假體及手術(shù)要求

    1. 髕骨置換的假體要求：理想的股骨假體應具有一個(gè)符合解剖的髕骨滑槽，而且滑槽應具有一定的寬度、長(cháng)度與深度。如果髕骨滑槽較淺，將導致髕骨關(guān)節的不穩定，增加對髕骨假體的剪切力，降低假體使用壽命，并有可能導致髕骨骨折。目前所用的髕骨假體為聚乙烯假體，常見(jiàn)的有解剖型與圓頂帽型。解剖型假體與股骨假體間的接觸應力較低，但髕骨與假體界面的剪切應力較高。圓頂帽型假體與正常髕骨并不一致，匹配性差、但適應性較強，安裝方便。隨著(zhù)生物力學(xué)的進(jìn)一步研究與假體設計的改進(jìn)，外旋型股骨假體可以增加關(guān)節穩定性，更好適應自身髕骨或者髕骨假體，改善髕股關(guān)節的滑動(dòng)。

    2. 髕骨置換手術(shù)技術(shù)：髕骨置換的手術(shù)要求包括：恢復髕骨的生理厚度、保持關(guān)節面對稱(chēng)、保護髕骨血運、恢復髕骨合理運動(dòng)軌跡。手術(shù)關(guān)鍵步驟是通過(guò)對髕骨截骨，恢復髕骨正常厚度。截骨平面應平行于髕骨前面而不是關(guān)節面，而且減少外側關(guān)節面的切割，保持內外側關(guān)節面厚度一致。由于中國人髕骨解剖與西方人有較大不同，所以截骨應保留12 mm厚度而不是15 mm，安裝假體后厚度應與自身髕骨一致或者薄1～2 mm，合理髕骨截骨是減少髕骨骨折、髕骨外傾等術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。為了保護髕骨血運，應盡量保留髕下脂肪墊，避免采用中央固定栓過(guò)粗的髕骨假體。進(jìn)行合理的軟組織松解，恢復髕骨正常運動(dòng)軌跡，外側松解至少應距髕緣后方2 cm，以減少術(shù)后疼痛、切口愈合困難的發(fā)生；有時(shí)需緊縮內側支持帶甚至脛骨結節內側移位術(shù)來(lái)解絕對線(xiàn)不良問(wèn)題。經(jīng)過(guò)合理的軟組織平衡，止血帶放氣后使髕骨的運動(dòng)軌跡位于中央。

    全膝置換時(shí)是否行髕骨置換目前尚無(wú)定論，仍需要大規模隨機對照試驗提供進(jìn)一步的證據。隨著(zhù)膝關(guān)節力學(xué)研究及假體設計的進(jìn)步有關(guān)髕骨置換的問(wèn)題將得到進(jìn)一步解決。但無(wú)論是否進(jìn)行髕骨置換，手術(shù)都應盡量恢復下肢的正常力線(xiàn)和髕骨的正確位置。（中華臨床醫師雜志2012年8月6卷17期 許正文，傅永慧 中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院）