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    宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌。近年來(lái)，其發(fā)病率不斷上升，發(fā)病年齡漸趨年輕化，迫使醫療行為一方面要順應疾病發(fā)展趨勢，另一方面又要嚴格遵循診治原則，從而在保證治療效果的同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量（quality of life，QOL）。因此，作為腫瘤主要治療手段的外科手術(shù)發(fā)生了觀(guān)念性的變化，具體表現為：微創(chuàng )化、個(gè)性化、人性化和多元化。為滿(mǎn)足患者生育及生理功能需求，宮頸癌保留功能手術(shù)成為了研究熱點(diǎn)，本文就此予以綜述。

    1 宮頸癌保留

    生育功能的手術(shù)10%～15%的宮頸癌在生育期被診斷，其中不乏未生育的患者，傳統切除子宮的治療方法給患者的身心造成了致命的打擊。目前，保留患者生育功能的手術(shù)主要有宮頸錐切術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy，RT）以及根治性子宮切除術(shù)后輔以助孕技術(shù)。宮頸錐切術(shù)是一種古老的手術(shù)，有近180年的歷史，主要用于年輕未育的宮頸原位癌的治療，對于原位腺癌和微小浸潤癌的治療臨床上意見(jiàn)不一，因此在宮頸癌治療方面的作用是有限的。根治性宮頸切除術(shù)是近十余年來(lái)興起的一種治療宮頸癌的新術(shù)式，其最大優(yōu)點(diǎn)是治療宮頸癌的同時(shí)可以保留生育功能，其適應癥更加廣泛，因而受到臨床醫生的關(guān)注，患者的認可，被視為21世紀宮頸癌手術(shù)發(fā)展的標志。

    1.1 根治性宮頸切除術(shù)的指征

    作為一種高新技術(shù)，根治性宮頸切除術(shù)施術(shù)者必須具有豐富的外科手術(shù)（包括腹腔鏡及陰式手術(shù)）經(jīng)驗，在嚴格掌握手術(shù)指征的前提下實(shí)施。

    手術(shù)適應癥：
    （1）渴望生育的年輕患者，且不存在不育的因素；
    （2）FIGO分期為IA2～IB1期；
    （3）陰道鏡檢查未發(fā)現宮頸內口上方有浸潤；
    （4）未發(fā)現區域淋巴結轉移；
    （5）無(wú)宮旁或宮體受累及血管或淋巴管浸潤等。

    值得注意的是下列情況不宜行此術(shù)：
    （1）對于宮頸原位癌，宮頸錐切術(shù)即可治療者不宜；
    （2）宮頸腫瘤累及血管和淋巴管者不宜；
    （3）FIGO分期≥IB2期者不宜；
    （4）宮頸管內口和子宮下段肌層有浸潤者不宜；
    （5）術(shù)中冰凍提示盆腔淋巴結或宮頸近端切緣陽(yáng)性者不宜；
    （6）組織學(xué)為腺癌，診刮有子宮內膜癌可能的不宜。

    1.2 根治性宮頸切除術(shù)的手術(shù)方法和范圍

    根治性宮頸切除術(shù)分為陰式（laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT）和腹式（abdominal radical trachelectomy，ART）兩種，即Dargent術(shù)式和Smith術(shù)式，目前前者占主導，LVRT手術(shù)方法是先在腹腔鏡下行淋巴結清掃術(shù)，切除的淋巴送冰凍病理，如結果陰性則進(jìn)行下一步根治性宮頸切除術(shù)，手術(shù)范圍：切除部分陰道和穹隆，近端部分主韌帶及80%的宮頸，留下的宮頸術(shù)中也要行病理檢查，確定無(wú)癌細胞殘留，再對保留的宮頸進(jìn)行環(huán)扎，并將剩下的宮頸和陰道進(jìn)行縫合銜接。沈鏗等報道以Dargent術(shù)式成功開(kāi)展LVRT 16例，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。另有學(xué)者報道在開(kāi)展Smith術(shù)式時(shí)對傳統方法中將子宮動(dòng)脈切斷然后再吻合的方法進(jìn)行改良，先將子宮動(dòng)靜脈游離懸吊起來(lái)，再在其下方向外側推開(kāi)輸尿管，能夠保證切除足夠范圍的宮旁組織，該法處理子宮血管，降低了手術(shù)復雜性，更符合子宮血供的生理需求。其改良的腹式廣泛性宮頸切除術(shù)是宮頸癌保留生育功能手術(shù)的另一種選擇，較傳統的Smith術(shù)式更簡(jiǎn)便、實(shí)用、安全，較陰式手術(shù)視野更廣闊，宮旁切除范圍更理想，值得臨床借鑒。

    1.3 廣泛性宮頸切除術(shù)的術(shù)后妊娠問(wèn)題

    根治性宮頸切除術(shù)的根本目的是保留生育功能，多數學(xué)者建議術(shù)后6個(gè)月妊娠，如自然受孕失敗，可考慮采用助孕技術(shù)。目前關(guān)于術(shù)后妊娠率的報道不一，Boss等曾對PUBMED數據庫1998-2005年報道的關(guān)于根治性宮頸切除術(shù)后妊娠方面的文獻共16篇355例進(jìn)行分析統計，發(fā)現術(shù)后妊娠率為70%（107/355），故妊娠結局是比較滿(mǎn)意的。但RT術(shù)后妊娠所面臨的實(shí)際問(wèn)題是自發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)率較高，文獻報道，RT術(shù)后妊娠早期流產(chǎn)發(fā)生率約為20%，晚期流產(chǎn)發(fā)生率為8%，早產(chǎn)發(fā)生率為29%，均高于普通人群。Plant等對行LVRT術(shù)的72例患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現，早期流產(chǎn)率為16%，晚期流產(chǎn)率為4%，72%的患者可妊娠到晚期，但8%在<32周早產(chǎn)，14%在32～36周早產(chǎn)，78%孕足月剖宮產(chǎn)。國內有學(xué)者報道，對ⅠA-ⅠB2期的12例宮頸癌行LVRT術(shù)隨訪(fǎng)期內1例已經(jīng)妊娠，無(wú)腫瘤復發(fā)病例。故根治性宮頸切除術(shù)是可行的，但術(shù)后妊娠應視為高危妊娠，早期密切監護，中期選擇是否再次宮頸環(huán)扎，分娩方式選擇剖宮產(chǎn)為宜。

    2 宮頸癌保留器官功能

    手術(shù)100多年前Wertheim開(kāi)創(chuàng )了根治性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH），作為早期宮頸癌的主要治療方式，五年存活率達到了75%～90%。如何在保證治愈率的同時(shí)有效地提高生存質(zhì)量？近年來(lái)，宮頸癌保留器官功能手術(shù)引起關(guān)注，主要體現在三個(gè)方面：（1）對于育齡期婦女，術(shù)中保留卵巢以保留女性?xún)确置诠δ埽唬?）RH術(shù)同時(shí)行陰道延長(cháng)術(shù)以滿(mǎn)足性生活所需；（3）保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve,PAN）以防止膀胱功能、直腸功能紊亂及性生活失調。

    2.1 宮頸癌患者保留卵巢手術(shù)

    臨床資料顯示卵巢分泌的性激素與宮頸癌的發(fā)生無(wú)明確的關(guān)系，梅泉等綜合國內外文獻報道宮頸癌卵巢總轉移率為0.12%～2.22%;大多數報道顯示宮頸腺癌轉移率<10%，而宮頸鱗癌卵巢轉移率<1%。目前認可的宮頸癌卵巢轉移的高危因素有
    （1）臨床分期：分期越高，轉移率越高，其中IB-ⅡA期轉移率較低；
    （2）病理類(lèi)型：宮頸腺癌比鱗癌更易發(fā)生卵巢轉移。
    （3）腫瘤大小：腫瘤直徑>3cm卵巢轉移幾率增大；
    （4）淋巴管及血管浸潤：有浸潤者卵巢轉移機會(huì )多；
    （5）宮旁或宮體受侵犯或淋巴結轉移也是卵巢轉移的高危因素。
    因此宮頸癌保留卵巢（并行卵巢移位術(shù)）的適應癥是
    （1）宮頸鱗癌術(shù)后需放療者；
    （2）未絕經(jīng)，年齡<45歲；
    （3）腫瘤直徑<3cm。
    （4）無(wú)宮體侵犯，無(wú)血管或淋巴管浸潤，無(wú)淋巴結轉移者。
    宮頸腺癌術(shù)中是否保留卵巢應慎重選擇。卵巢移位的方法是經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡在廣泛性子宮切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行，移位的卵巢一般固定在結腸旁溝外側，橫結腸下方，側上腹或乳房下。無(wú)論如何，決定行卵巢移位前最好行雙側卵巢剖視活檢，證實(shí)確無(wú)腫瘤卵巢轉移方可施術(shù)。一份調查報告顯示，中國宮頸癌患者5年生存率為79%，日本是72%，歐洲報道結果為62%，而同期宮頸癌卵巢轉移者的5年生存率僅為39.44%。國外曾報道6例宮頸癌根治術(shù)行卵巢移位因發(fā)現卵巢轉移而接受MEP（絲裂霉素C、依托泊苷及順鉑）化療，3例效果良好，2例在化療后2年復發(fā)，另1例病情進(jìn)展迅速。總之，RH同時(shí)是否行卵巢移位術(shù)，除嚴格掌握適應癥外，還應充分征求患者意愿，因為宮頸癌卵巢轉移的患者預后不良是不爭的事實(shí)。

    2.2 宮頸癌根治術(shù)中行陰道延長(cháng)術(shù)

    RH的手術(shù)范圍需要切除3～4cm的陰道壁，患者術(shù)后常出現不同程度的陰道狹窄、縮短、彈性消失、分泌物減少、陰道干燥、內分泌改變等；加之術(shù)后嚴重的身心改變，導致患者產(chǎn)生性恐懼、性壓抑、性交困難。為盡量減少手術(shù)所造成的影響，目前常用延長(cháng)陰道的方法加以解決。具體有結腸代陰道和腹膜代陰道兩種方法，后者簡(jiǎn)單，易行，無(wú)排異反應，不易發(fā)生感染壞死，故臨床應用廣泛。術(shù)中將膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜切緣分別與陰道前、后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁與膀胱后壁腹膜用可吸收線(xiàn)連續縫合形成人工陰道頂端，此法陰道深度可達8～12cm。陰道延長(cháng)術(shù)的適應癥為：（1）FIGO分期為IB1期；（2）腫瘤直徑<3cm;（3）無(wú)宮旁侵犯；（4）無(wú)陰道侵犯；（5）無(wú)血管或淋巴管侵犯。有報道對12例宮頸癌患者行腹腔鏡下RH，術(shù)中6例同時(shí)行陰道延長(cháng)術(shù)，而另外6例常規行RH術(shù)，結果發(fā)現兩者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復等方面差異無(wú)顯著(zhù)性，而術(shù)后6個(gè)月測定陰道長(cháng)度差異有顯著(zhù)性，前者平均7.8cm，后者平均4.5cm，前者性生活滿(mǎn)意度高于后者。故認為RH術(shù)中行陰道延長(cháng)術(shù)可以改善術(shù)后性生活滿(mǎn)意度。

    2.3 系統保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH）--保護膀胱功能手術(shù)

    根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結清掃術(shù)，奠定了宮頸癌根治術(shù)的基礎，成為宮頸癌手術(shù)治療的經(jīng)典，并作為婦科腫瘤醫生的手術(shù)程序指南，取得了較好的臨床效果，然而其術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是膀胱功能障礙，發(fā)生率70%～85%，臨床表現為感覺(jué)喪失，儲尿及排尿功能失調，尿失禁，膀胱內壓力不穩定等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。RH術(shù)中PAN的損傷是造成盆腔臟器功能障礙的主要原因。1921年Okabayashi最早提出盆腔神經(jīng)保留手術(shù)，主要用于直腸癌及前列腺癌根治術(shù)，近十余年，婦科學(xué)界重視并開(kāi)展了SNSRH的研究。

    2.3.1 盆腔自主神經(jīng)的生理與解剖

    2.3.1.1 盆腔自主神經(jīng)的生理

    盆腔自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，交感神經(jīng)使膀胱逼尿肌松弛，內括約肌收縮，抑制排尿；副交感神經(jīng)則使逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿；副交感神經(jīng)中斷導致膀胱收縮功能障礙，敏感性下降，造成尿潴留；交感神經(jīng)中斷，導致順應性降低，充盈障礙；去交感神經(jīng)可能導致膀胱頸機能不全，尿失禁。

    2.3.1.2 盆腔自主神經(jīng)的解剖

    女性盆腔內，腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)）起自T10～T12,走行于腹主動(dòng)脈旁前方，經(jīng)骶前分成兩支，移行于輸尿管下方，緊貼直腸系膜到達盆腔子宮動(dòng)脈水平，在此處腹下神經(jīng)支與起自S2～S4骶前孔發(fā)出的盆內臟神經(jīng)叢（副交感神經(jīng)）交匯形成盆腔神經(jīng)叢，走行于直腸前外側，分支經(jīng)宮頸和陰道側壁到達膀胱底，分別支配子宮、直腸、膀胱、陰道、陰蒂。

    2.3.2 SNSRH關(guān)鍵步驟及RH中易損傷PAN的操作

    2.3.2.1 保留神經(jīng)的關(guān)鍵步驟

    保留神經(jīng)手術(shù)的原則是在不影響手術(shù)切除范圍的前提下盡可能多地保留盆腔神經(jīng)，其關(guān)鍵步驟是：
    （1）完成盆腔淋巴結清掃后，僅分解離斷主韌帶血管部，保留神經(jīng)部；
    （2）于直腸旁間隙直腸側識別和保留腹下神經(jīng)；
    （3）仔細處理直腸陰道韌帶，避免損傷盆叢神經(jīng)；
    （4）常規分離膀胱子宮韌帶前鞘，下推膀胱，側移子宮，識別沿膀胱子宮韌帶后鞘走行的盆腔神經(jīng)叢膀胱支予以保留。

    2.3.2.2 RH易損傷PAN的操作

    主要有以下幾處：
    （1）盆后壁切除宮骶韌帶時(shí)損傷腹下神經(jīng)；
    （2）清掃髂內靜脈內側和子宮深靜脈周?chē)馨徒Y時(shí)，損傷盆內臟神經(jīng)；
    （3）離斷膀胱子宮韌帶時(shí)，損傷盆神經(jīng)叢膀胱支；
    （4）切除宮骶韌帶、直腸陰道韌帶和陰道時(shí)，損傷盆神經(jīng)叢。

    2.3.3 盆腔自主神經(jīng)的辨認和神經(jīng)分離方法

    2.3.3.1 盆腔自主神經(jīng)的辨認

    在SNSRH的早期研究中，術(shù)者主要通過(guò)解剖學(xué)標志辨認盆腔自主神經(jīng)，如Hockel以膀胱下動(dòng)脈為標志尋找神經(jīng)，Possover以直腸中動(dòng)脈為標志辨認并保留神經(jīng)，國內李斌等則利用直腸中動(dòng)脈、岡林間隙、第四間隙及輸尿管系膜等一系列解剖學(xué)標志做參考保留神經(jīng)；Fujii等則采用放大鏡在將視野放大2.5倍的情況下尋找分離神經(jīng)；Katahira等報道，RH術(shù)中電刺激盆腔內臟神經(jīng)監測膀胱壓力變化，可作為一種便捷高效的判斷方法；陳春林報道用電刺激方法刺激神經(jīng)的同時(shí)監測神經(jīng)支配的膀胱逼尿肌的肌電活動(dòng)是最直接有效的保留神經(jīng)方法；另一項最新研究表明利用神經(jīng)定位系統協(xié)助標識和保留副交感盆叢使直接定位引導下分離神經(jīng)成為可能。

    2.3.3.2 神經(jīng)分離方法

    方法有：
    （1）吸脂技術(shù)：1998年國外即有報道，Raspagliesi等通過(guò)一種超聲抽吸器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）吸去主韌帶的脂肪組織，暴露神經(jīng)和血管，可將主韌帶從盆壁完全離斷；
    （2）腹腔鏡技術(shù)：Possover等行腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除術(shù)保留神經(jīng)，鏡下放大7倍切除主韌帶，保留神經(jīng)效果好。

    2.3.4 SNSRH的臨床資料及療效觀(guān)察

    SNSRH起源于40多年前，近十年，研究更加廣泛深入，臨床資料證實(shí)該技術(shù)能成功地保護膀胱功能而不影響手術(shù)效果。尿動(dòng)力學(xué)檢測及膀胱殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）是評價(jià)膀胱功能恢復的兩大指標。Raspagliesi等對23例宮頸癌患者行SNSRH平均需時(shí)219′，平均出血量為489ml，平均住院時(shí)間為10天，術(shù)后4天，10例患者可自主排尿，9例殘余尿量（PVR）<100ml，術(shù)后第5天，15例患者恢復自主排尿能力；Charoendwan等對21例FIGO分期ⅠB～ⅡA宮頸癌及1例Ⅱ期子宮內膜癌患者行SNSRH，術(shù)后7天拔尿管，36%的患者PVR<100ml，27%的患者PVR<50ml，術(shù)后14天82%的患者PVR<100ml，77%的患者PVR<50ml;張勇等對ⅠA2～ⅡA期患者35例分成SNSRH組17例，RH組18例進(jìn)行對比研究，結果SNSRH組手術(shù)時(shí)間（336±17）′，長(cháng)于RH組的218′，出血量SNSRH組為（301±12.5）ml。與RH組（255±33.3）ml比較差異無(wú)顯著(zhù)性，術(shù)后7天，SNSRH組PVR<100ml比例為64%，高于RH組的11%。SNSRH組留置尿管時(shí)間（10±3.0）天明顯短于RH組（23±5.4）天。總之，SNSRH對膀胱功能的保護是有效的，但尚有許多問(wèn)題未解決，如術(shù)前如何選擇保留神經(jīng)的臨床適應癥；SNSRH術(shù)中規范化操作標準及評價(jià)保留神經(jīng)的準確方法和程度；術(shù)后對腫瘤遠期復發(fā)率、患者的生存率影響等，故仍需大樣本隨機的前瞻性的對照實(shí)驗對相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深入的研究和探討。（中華現代臨床醫學(xué)雜志 2012年7月10卷7期 蘇 玲 安徽省立新安醫院婦產(chǎn)科）