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    病例資料

    一般情況：患者，男，52歲。

    主訴：言語(yǔ)不清伴右側肢體無(wú)力6h。

    病史：患者因“言語(yǔ)不清伴右側肢體無(wú)力6h”于4月11日收入院。患者于當日16：00與家人聊天時(shí)突然出現言語(yǔ)表達不能，數分鐘后緩解，但仍有言語(yǔ)不清，右側肢體無(wú)力，有輕微跛行。無(wú)頭痛、頭暈、心慌、胸悶，未予特殊處理，于當晚22：00來(lái)到本院急診。急診CT示左側尾狀核放射冠軟化灶，右側半卵圓中心腔隙性腦梗死。以腦梗死收入神經(jīng)內科。既往有高血壓病史10年，最高達190/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服藥控制血壓。否認糖尿病及冠心病等。

    急診查體：BP 160/93mmHg,P 70次/min,律齊。神經(jīng)系統：神清，找詞困難，右側中樞性面舌癱，右上肢肌力Ⅳ級，右下肢Ⅴ-級，右側巴氏征（+）。NIHSS評分4分。

    輔助檢查結果：LDL 3.18mmol/L;頭顱MRI+MRA：左側放射冠、雙側半卵圓中心、右側頂葉皮質(zhì)下腦梗死；左側大腦主干閉塞（圖1、2）；TCD：左側大腦中動(dòng)脈起始段血速下降，主干段起至遠端僅見(jiàn)一低平血流信號，血速顯著(zhù)下降；左側大腦前動(dòng)脈及左側大腦后動(dòng)脈代償性血速明顯增快；頸部血管彩超：右頸總動(dòng)脈粥樣硬化，左頸外動(dòng)脈起始處斑塊形成；心臟彩超：符合高血壓心臟改變，左室舒張功能下降；動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，ST-T改變。

    治療經(jīng)過(guò)：
    入院抗栓治療立即予以負荷劑量氯吡格雷300mg,聯(lián)合阿司匹林100mg，第二日起氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg,強化劑量他汀立普妥40mg qn,依達拉奉及恩必普營(yíng)養神經(jīng)。
    4月12日下午至晚上患者癥狀逐漸緩慢加重，血壓波動(dòng)在148~179/104~113mmHg。
    4月13日早上癥狀明顯加重，神經(jīng)系統查體：神清，復述及命名障礙較前加重，右上肢肌力Ⅱ-級，右下肢肌力Ⅲ級，NIHSS評分8分。加用尤瑞克林0.15PNAU/d。
    4月14日患者自覺(jué)言語(yǔ)較前好轉，右上肢肌力Ⅱ+級，右下肢肌力 Ⅲ +級 。
    4月15日患者癥狀進(jìn)一步好轉，右上肢肌力Ⅲ級，右下肢Ⅳ級。復查T(mén)CD結果：左側大腦中動(dòng)脈主干段及遠段血速較前有所加快，但仍低于正常水平。左側大腦前動(dòng)脈及左側大腦后動(dòng)脈仍見(jiàn)代償性血速增快，左側大腦后動(dòng)脈高血速現稍減慢。
    4月18日患者言語(yǔ)表達稍欠流利，復述及命名正常，右側肢體肌力約Ⅴ-級。血壓波動(dòng)在184/88 mmHg左右，加用拜新同降壓。立普妥改為20mg qn。
    患者4月28日出院，查體：言語(yǔ)表達稍欠流利，右側中樞性面舌癱，右側肢體輕癱試驗陽(yáng)性，NIHSS評分為1分。

    病例討論

    進(jìn)展性卒中是指發(fā)病7天內臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中，國內常指發(fā)病后48h內神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性卒中。其在腦梗死中的發(fā)生率較高，可明顯增加卒中的病死率，而目前對于進(jìn)展性卒中的治療還缺乏臨床指南，臨床醫生也缺乏足夠的治療經(jīng)驗。目前關(guān)于進(jìn)展性卒中的可能機制有：腦動(dòng)脈主干嚴重狹窄或閉塞，而側支循環(huán)不良致遠端低灌注；原發(fā)動(dòng)脈血栓進(jìn)展使產(chǎn)生新的狹窄或原有狹窄加重；血管狹窄處不穩定斑塊的存在，斑塊破潰入血，形成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；此外還可能包括其他原因所致腦灌注減低。進(jìn)展性卒中患者在影像學(xué)上以側腦室旁放射冠區梗死或分水嶺梗死多見(jiàn)，并多為大血管狹窄或閉塞。該例患者其梗死部位位于側腦室周?chē)也课欢喟l(fā)，左側大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，TOST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化性，機制考慮動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞合并低血流。一般來(lái)說(shuō)腦白質(zhì)的側支循環(huán)欠佳，加之該患者有大動(dòng)脈閉塞，其進(jìn)展性卒中發(fā)生風(fēng)險更高，因此該例患者卒中進(jìn)展可能為顱內大血管閉塞，遠端側支循環(huán)不良所致。

    關(guān)于進(jìn)展性卒中的治療，國內外目前沒(méi)有指南可以遵循，溶栓是開(kāi)通血管最有效方法，但該例患者已超過(guò)溶栓治療時(shí)間窗，予以溶栓會(huì )大大增加出血風(fēng)險。對不能溶栓的缺血性卒中患者，指南目前只推薦單用抗血小板藥物，包括阿司匹林或氯吡格雷，最新有研究表明對于小卒中或TIA雙聯(lián)抗血小板能降低卒中的進(jìn)展及復發(fā)風(fēng)險，且不增加癥狀性顱內出血風(fēng)險。該例患者入院即刻即予以負荷劑量氯吡格雷并聯(lián)用阿司匹林，但次日患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍持續加重，此時(shí)是否可選用抗凝治療？對于大多數缺血性卒中患者，指南不推薦無(wú)選擇地進(jìn)行抗凝治療，且無(wú)使用抗凝治療進(jìn)展性卒中的相關(guān)證據。考慮該例患者卒中進(jìn)展的可能機制為側支循環(huán)不良，因此改善側支循環(huán)可能能夠阻止卒中的進(jìn)展。尤瑞克林可以開(kāi)通閉塞小血管，促進(jìn)血管新生，從而建立側支循環(huán)。Ⅱ、Ⅲ期多中心、隨機、雙盲臨床試驗研究顯示：尤瑞克林可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損。有研究表明尤瑞克林對進(jìn)展性腦卒中有較好的療效，能夠改善進(jìn)展性卒中患者的神經(jīng)功能缺損。

    鑒于以上原因，該例患者予以尤瑞克林，次日復查T(mén)CD示左側大腦中動(dòng)脈主干段及遠段血速較前有所加快，且患者癥狀逐漸好轉。因此，對于進(jìn)展性卒中患者，應用尤瑞克林可能可以阻止卒中的進(jìn)展，但尚需進(jìn)一步臨床試驗研究加以證實(shí)。（全交界，張世軍，黃立安 暨南大學(xué)附屬第一醫院神經(jīng)內科）