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    隨著(zhù)經(jīng)濟條件和醫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，越來(lái)越多的產(chǎn)婦和家屬要求行剖宮產(chǎn)。在臨床實(shí)踐中，剖宮產(chǎn)手術(shù)降低了陰道分娩難產(chǎn)引起的并發(fā)癥，能夠明顯降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的病死率。隨著(zhù)剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥數量也逐漸增多，最常見(jiàn)的就是大出血，如處理不及時(shí)或采用措施不適當就會(huì )危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料
    2005-07～2009-02我科收治80例剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后大出血患者，初產(chǎn)婦66例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。年齡21～39歲，孕周37～42周。孕1次者34例，孕2次者29例孕3次及以上者17例；產(chǎn)1次者56例，產(chǎn)2次者16例，產(chǎn)3次者8例。80例患者的剖宮產(chǎn)指證為：前置胎盤(pán)、瘢痕子宮、社會(huì )因素、重度子癇前期、多胎妊娠、巨大兒產(chǎn)程延長(cháng)等。

    1.2 出血原因
    出血原因主要是子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素及子宮切口撕裂等。其中以單純子宮收縮乏力最多，共41例，占51.25%;胎盤(pán)因素29例，占36.25%,胎盤(pán)因素包括前置胎盤(pán)16例，胎盤(pán)粘連4例，胎盤(pán)部分植入5例；其他因素10例。

    2.治療方法與結果

    2.1治療方法
    產(chǎn)后出血在短時(shí)間內失去大量血液，患者血容量不足，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。立即給氧，呼吸道保持通暢等，出血性休克的治療首先是止血，力爭在1～4改善微循環(huán)障礙，以免發(fā)生不可逆的器質(zhì)性的損害。一旦出現出血性休克，應迅速建立兩條靜脈通道，一條用作擴容，給予少量生理鹽水，以備輸血或輸平衡液；另一條為及時(shí)輸入各類(lèi)搶救藥品。52例孕產(chǎn)婦經(jīng)按摩子宮及應用縮宮素、米索前列醇后宮縮加強，10例經(jīng)上述處理無(wú)效加用卡孕栓后宮縮加強出血控制；7例患者經(jīng)上述處理無(wú)效后加用欣母沛后宮縮加強，出血控制。10例經(jīng)按摩子宮及藥物治療均無(wú)效后，行宮腔紗布填塞壓迫成功止血；1例頑固性出血經(jīng)保守治療無(wú)效后行子宮切除術(shù)。

    2.2結果
    出血量中最少500ml,最多4800ml,平均出血量（1200±60）ml。>1000ml者57例，700～l000ml者14例500～700ml者9例。所有患者經(jīng)積極搶救均痊愈出院，本組無(wú)死亡病例。1例患者因子宮頑固性出血行子宮切除術(shù)。住院天數8～27d,平均12d。

    3.討論

    在剖宮產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，治療非常棘手。一般的治療措施是使用宮縮劑、按摩子宮、用腸線(xiàn)縫合出血點(diǎn)，如果無(wú)效則縫扎子宮動(dòng)脈上行支必要時(shí)行子宮切除術(shù)。近年的研究證明子宮不僅是激素的靶器官，其自身也能夠生成很多的生物活性物質(zhì)和激素，如泌乳素、前列腺素、松弛素等，參與生殖生理活動(dòng)。子宮被切除之后，破壞了卵巢的血管網(wǎng)，激素的靶器官消失，可使卵巢功能在短的時(shí)間內喪失，出現相關(guān)的病理變化。大多數患者在術(shù)后會(huì )產(chǎn)生性功能減退，給患者的生活帶來(lái)很大的影響。

    我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因為產(chǎn)后出血，在產(chǎn)后出血的四大病因中，子宮收縮乏力最常見(jiàn)，占70%～80%。本組患者宮縮乏力出血達51.25%,居出血原因首位，較報告低，可能與病例選擇有關(guān)。胎盤(pán)因素（主要包括胎盤(pán)前置、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等）所致出血病例占36.25%,平均出血量最多。

    對有胎盤(pán)情況異常的產(chǎn)婦，應及早做出診斷、提高警惕，選擇合理的術(shù)式，有利于母嬰安全及健康。子宮收縮乏力常發(fā)生在巨大兒、雙胎等引起的子宮過(guò)度膨脹，子宮平滑肌細胞失去正常的收縮和縮復作用，術(shù)中子宮切口及胎盤(pán)附著(zhù)面出血不易自然減少或停止，甚至可發(fā)生大量出血。

    宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應先按摩子宮，同時(shí)應用宮縮劑，首選縮宮素，價(jià)格便宜且起效快。也可采用宮體注射或靜滴，但靜滴需謹慎；縮宮素治療無(wú)效時(shí)可加用米索前列醇及卡前列甲酯。對難治性宮縮乏力應盡快應用卡前列素氨丁三醇（欣母沛），若同時(shí)需要達到宮體和子宮下段收縮的目的可選用麥角新堿。欣母沛無(wú)菌注射溶液是含有天然前列腺素F2a的衍生物，其主要活性成分為氨丁三醇卡前列腺素。作用機制包括：作為鈣離子載體，可增加鈣離子通過(guò)肌細胞膜的反流量及促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存鈣離子的釋放，提高細胞內鈣離子濃度；可抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷CAMP形成，使肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化下降，減少與鈣離子結合，導致胞漿鈣離子增加，觸發(fā)肌原纖維的收縮；可直接刺激縫隙連接形成誘發(fā)平滑肌收縮。欣母沛可刺激子宮肌層收縮，Merrikay對12個(gè)醫療機構237例應用其有效率為94%。欣母沛加子宮紗條填塞術(shù)特別適用于胎盤(pán)原因造成的子宮出血，對于控制前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)中大出血有明顯的療效。

    剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)、胎膜娩出后，子宮收縮乏力或胎盤(pán)剝離面有活動(dòng)性出血，經(jīng)注射縮宮劑及按摩子宮無(wú)效者，均可采用宮腔內填塞紗條的方法。宮腔填塞紗條的作用機制是通過(guò)刺激宮體感受器及神經(jīng)中樞發(fā)出沖動(dòng)促進(jìn)子宮收縮，其機械壓迫作用可閉合血管斷端止血。壓迫導致血流變緩，利于血小板激活和凝血因子釋放，形成血栓堵塞血管斷端。 采取碘伏紗條填塞宮腔，能抑制細菌繁殖，預防感染的發(fā)生。

    宮腔填寒紗條的優(yōu)點(diǎn)是能快速有效的達到宮腔內止血的目的，減少出血量，而且對于保留嚴重產(chǎn)后出血患者的生育功能具有重要的意義。宮腔填塞操作的關(guān)鍵是填塞緊密、壓迫均勻、力度適當；把握填塞的時(shí)機，如患者出血量多或產(chǎn)婦出現休克，要慎行此術(shù)。術(shù)后注意觀(guān)察陰道有無(wú)出血；操作過(guò)程需嚴格無(wú)菌操作，術(shù)后給予有效、足量抗生素聯(lián)合應用預防感染。紗條填寨的時(shí)機要靈活掌握，避免取出后再出血的發(fā)生，同時(shí)應避免放置時(shí)間過(guò)長(cháng)發(fā)生感染；取出紗條時(shí)應預防性給予宮縮劑。上述方法均無(wú)效者可行子宮動(dòng)脈上行支結扎術(shù)，其治療產(chǎn)后出血效果顯著(zhù)，結扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮體血供迅速減少，開(kāi)放血竇出血停止。可保留了子宮及患者的生育功能，方法操作簡(jiǎn)單，不良反應小。

    正確、合理掌握剖宮產(chǎn)指征、把握剖宮產(chǎn)的時(shí)機，術(shù)前控制病情、制定詳細的手術(shù)方案，仔細操作，是最關(guān)鍵的防止措施。