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  隨著(zhù)熱鬧非凡的醫改不斷深入，我們的困惑也越來(lái)越多，總覺(jué)得醫改頂層設計不夠嚴謹，常常顧此失彼。作為臨床一線(xiàn)醫生，在放下聽(tīng)診器、手術(shù)刀、鼠標之余不妨來(lái)個(gè)醫改“天問(wèn)”.

  新的績(jì)效工資方案掛羊頭，賣(mài)狗肉？

  不久前，各地紛紛完善、實(shí)施所謂的績(jì)效工資分配制度，不少縣市均在衛生院先行試點(diǎn)。可實(shí)施后，大家才明白這方案不是一盆炭火，而是一堆冰塊。比如，不少衛生院原先積極性比較高，可一實(shí)施，積極性冰凍了。深入了解后，這才明白這些衛生院最高跟最低獎金僅差20%左右，美其名曰：績(jì)效工資，實(shí)則是**，真是掛羊頭賣(mài)狗肉，奇葩的績(jì)效工資！

  不管什么方案，要是扼殺了積極性，肯定不是好方案。真不知道這方案當初是怎么拍腦袋拍出來(lái)的。上級部門(mén)曾邀請基層醫院人員座談新的績(jì)效工資方案實(shí)施效果，與會(huì )者一致叫好，主持的領(lǐng)導一臉欣慰。殊不知，與會(huì )者早得到有關(guān)部門(mén)授意，只能大唱贊歌，誰(shuí)膽敢講真話(huà)呢？！

  分級診療，只能葉公好龍嗎？

  在英國，90%的患者由全科醫生首診，需要轉診的僅10%,醫院的宗旨就是少設門(mén)診。西方其它國家大抵如此。2012年，全北京總診療1.92億人次，其中在社區中心就診的人次僅占21.3%,三級醫院則承擔了42.1%.

  目前，全國不少地方正在轟轟烈烈推行分級診療，可要真正實(shí)現分級診療制度，最重要的就是要嚴格限制患者在沒(méi)有下級醫院轉診的情況下，直接去上級醫院看病。不過(guò)，百姓有享受最好醫療條件的自由，應對這一問(wèn)題，完全可以參照美國，若越級就醫，則必須自費，或大大降低醫保報銷(xiāo)比例。一旦占據了收入大頭的普通疾病病源被下級醫院瓜分，帶來(lái)的后果將是三級醫院縮編、門(mén)診量住院量下降、收入下降，這對動(dòng)輒幾千、上萬(wàn)張床位、處于“食物鏈”頂層的三級醫院來(lái)說(shuō)，將是不可承受之重。

  9月11日，***辦公廳發(fā)布了《推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》。《指導意見(jiàn)》描繪的藍圖就是，患者完全可以在下級醫院檢查、治療，上級醫院只負責診斷。然而，這是典型的拍腦袋的產(chǎn)物，不符合我國國情。試想：當前醫生收入幾乎全靠檢查、器械、藥物維持，上級醫院會(huì )放棄這塊蛋糕？三級醫院對分級診療響應者聊聊，原因蓋在于此！

  目前，各級醫院必須要靠贏(yíng)利發(fā)獎金，哪家醫院不將病源緊緊拽住，哪怕這病源在基層醫院也可以治療，這就是三級醫院“病”滿(mǎn)為患的原因。同時(shí)，最基層的醫療機構，如社區、衛生院醫生醫術(shù)有限，待遇微薄，根本無(wú)法擔當起“守門(mén)員”的艱巨責任。上級醫院、下級醫院、患方三方利益如何兼顧呢？這個(gè)問(wèn)題***不了，分級診療要想如火如荼地鋪開(kāi)無(wú)疑是癡人說(shuō)夢(mèng)。羅馬不是一日建成的，要實(shí)施分級診療，離不開(kāi)**的“陽(yáng)光雨露”,**不能缺位，不能一味地指手劃腳、干吆喝，必須要扎扎實(shí)實(shí)做好基礎工作。

  要開(kāi)展一個(gè)項目，必須要有多贏(yíng)的理由。如果一味考慮一方，那另一方不可能踴躍參與。要使分級診療落地生根，就必須要做好以下幾點(diǎn)：1,大幅提高基層醫生待遇，建立長(cháng)效激勵機制；2,明顯提高病人在基層診治時(shí)的報銷(xiāo)比例；3,全面提升基層全科醫生的診治水平；4,三級醫院的醫療資源不折不不扣地下沉，優(yōu)化基層醫療資源。這樣的系統工程怎么可能一蹴而就呢？是不是又是**時(shí)的癲狂思維在作怪呢？

  多點(diǎn)執業(yè)的種子會(huì )發(fā)芽嗎？

  在美國，國家有義務(wù)培養醫生，培養出來(lái)的醫生來(lái)去自由，可以在營(yíng)利性醫院，也可以在非營(yíng)利性醫院。醫生是社會(huì )的，醫生的服務(wù)是為民眾而不是為醫院。克利夫蘭診所是美國最大的醫療機構，但醫院總部也只有1400張病床，整個(gè)系統也就4000余張，人家叫的是“診所”,可擁有5萬(wàn)醫生，還擁有心血管、泌尿、病理等好幾個(gè)全美國最好的專(zhuān)科。

  而在我國，對醫生的培養機制完全不同于國外，醫生似乎成了醫院圈養的動(dòng)物，必須從一而終。目前，全國不少省市全面推開(kāi)多點(diǎn)執業(yè)，可三級醫院并不感冒。不可否認，三級醫院的大醫們對多點(diǎn)執業(yè)歡呼雀躍，可不少院長(cháng)卻不熱心，真是剃頭挑子，一頭熱，一頭冷。究其原因，主要是因為多點(diǎn)執業(yè)對“新東家”或患者固然有好處，可“老東家”卻分不了一杯羹；其次，大醫們貌似象打了雞血，可他們敢在雙眼緊盯著(zhù)他們的老板的眼皮底下去“走穴”嗎？出了**咋辦？更何況他們每天疲于奔命，往往朝五晚九，不是鐵人，哪有多少精力去多點(diǎn)執業(yè)？從這角度而言，分級診療跟多點(diǎn)執業(yè)如同一對孿生兄弟。那么，如何***多點(diǎn)執業(yè)這最后一公里的問(wèn)題呢？首先，國家要建立國家培養醫生的機制；其次，要加大對醫院的財政投入；再次，要不折不扣地實(shí)施分級診療制度。哎，這又是個(gè)雞生蛋，蛋生雞的問(wèn)題哦！

  基本藥物斷貨，搶救藥品要等著(zhù)別人去“搶救”,怎么辦？

  目前，醫藥市場(chǎng)亂象令人側目，治療乙肝的抗病毒藥不是基藥，但所謂的護肝藥倒都成了基藥了；治療高血壓的有效藥不是基藥，但貴得離譜的所謂的活血化瘀藥卻成了基藥了；便宜的擴張腦血管的有效藥不是基藥，而所謂的清除自由基的藥品卻成了基藥了。

  更搞笑的是，搶救的藥品雖成了基藥，可因為價(jià)格成了白菜價(jià)，停產(chǎn)了。8月4日，廣東一位父親在網(wǎng)上發(fā)布“求藥帖”,稱(chēng)他兩歲半的女兒患腎母細胞瘤，術(shù)后正在等待化療，急需放線(xiàn)菌素D救命，如果找不到這種1支不到20元的藥，只能用國外近6000元1支的替代藥品。而尋找這種藥的除了這位父親，還有全國多家醫院的醫生和患者。《北京晨報》9月15日刊發(fā)一則新聞：本是一盒僅售7.8元的普通藥注射用促皮質(zhì)素（ACTH），在醫院里時(shí)常難覓蹤影，黑市上卻賣(mài)到數千元。

  廉價(jià)救命藥常年“揮淚大甩賣(mài)”的結果，必將是患者無(wú)藥可醫。一句話(huà)，價(jià)格與價(jià)值，成本與利潤，只有在一個(gè)平衡點(diǎn)左右博弈，買(mǎi)賣(mài)雙方才不至于太過(guò)受傷。中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)于明德曾公開(kāi)表示，廉價(jià)藥品正以每年幾十種的速度消失。廉價(jià)藥就這樣“無(wú)可奈何花落去”,那么，這些藥物的命運會(huì )是怎樣呢？無(wú)非有兩種結果：一是穿著(zhù)馬甲以另一負面孔示人。還是原來(lái)的組方，還是熟悉的療效，名稱(chēng)不同了，劑型不同了，價(jià)格卻有著(zhù)天壤之別。二是徹底沉入浩瀚藥海的海底，無(wú)從撈起，永無(wú)出頭之日，留給世人的只是曾經(jīng)輝煌的傳說(shuō)。作為決策者，對常用的廉價(jià)藥，該提價(jià)的要提價(jià)，該貼補的要貼補，特別是不能讓廉價(jià)救命藥拉起“斷供”的警報。

  醫療**真的無(wú)解了么？

  我們時(shí)不時(shí)地看到這不堪回首的一幕：某個(gè)患者在醫院里不治而亡，家屬就在醫院里拉橫幅、設靈堂，醫院似乎成了殺人場(chǎng)，醫生似乎成了殺人的***，中國到底怎么啦？中國還是個(gè)法治的社會(huì )嗎？退一步講，就算醫院、醫生對患者的死亡負有不可推卸的責任，患方也不能這樣任意胡為啊！難道出了交通事故，被傷害方就非得要將肇事司機廢了？就算要廢，也不是對方，而是司法等相關(guān)部門(mén)去廢啊。在這一幕幕鬧劇中，有些媒體往往太愛(ài)高調入世，扮演著(zhù)很不光彩的角色，我們往往看到，在醫療**中特別是重大醫療**中，大都有媒體人若隱若現的如幽靈般的影子。

  在醫療**時(shí)，部分媒體人似乎條件反射般跟患方結成了天然的聯(lián)盟，成為醫方的對立面，他們往往極盡顛倒黑白之能事，語(yǔ)不驚人誓不休，結果將簡(jiǎn)單事件復雜化，成為難解的斯芬克斯之謎。前不久，某日報挾公器之利為屬下一職員在某省省級醫院就醫遭遇不惜揮起如椽之筆，編出匪夷所思的雷人情節，吸引眼球，堂堂省級大報竟淪為某些人謀取不正當私利，顯擺自己翻云覆雨的舞臺，可憐又可悲。

  醫患雙方本應成為消滅病魔的戰友，可現在卻自相殘殺，大有成為不共戴天仇敵之勢，這是醫療路上的大不幸啊。如此下去，醫患雙方會(huì )陷入雙輸的困局，這不是智者所為，各方是不是搖醒自己，別再為自己樹(shù)起一個(gè)假想敵呢？！前不久，一個(gè)假想的“醫鬧入刑”令醫療人歡呼雀躍，殊不知這個(gè)“醫療入刑”不啻是個(gè)空心湯圓。如果對醫生、護士等構成了人身傷害，則行為人可能涉嫌故意傷害罪；如以獲取非法利益為目的，對醫院進(jìn)行敲詐勒索，則行為人可能涉嫌敲詐勒索罪；如醫鬧通過(guò)起哄鬧事、阻礙交通、阻礙醫療工作進(jìn)行的，行為人就可能涉嫌尋釁滋事罪。只要“醫鬧”行為觸犯刑律，即使在過(guò)去也已入刑，但當時(shí)部分涉嫌犯罪的醫鬧行為為何沒(méi)入刑，原因不在于立法因素，而在于執法的力度。

  數據顯示，僅在2014年，全國檢察機關(guān)在“維護醫療秩序打擊涉醫違法犯罪專(zhuān)項行動(dòng)”中，就嚴厲打擊了很多以尋釁滋事、敲詐勒索為手段的職業(yè)“醫鬧”犯罪，審查**嚴重涉醫罪犯三百多人，最高檢還發(fā)布了浙江溫嶺“連恩青故意殺人案”等多起涉醫犯罪的典型案例。因此，將刑法修正案（九）解讀為只有2015年11月1日后“醫鬧”才會(huì )入刑，顯然有悖事實(shí)。醫鬧持續惡化，一方面是因為執法不力，另一方面就是產(chǎn)生醫鬧的社會(huì )和制度環(huán)境持續存在，且沒(méi)有改善的跡象，但要想正本清源，還醫患關(guān)系一個(gè)本來(lái)面目，離不開(kāi)**人員有效的執法。當然，醫務(wù)人員也應該有感恩之心，向病人感恩，這樣也許會(huì )使醫患雙方相互理解，彼此信任，從而減少醫療**。醫方不應有怨婦心理，與其求人，倒不如求己。

  現今，醫學(xué)應該返璞歸真，回歸人文與人性，而不應該過(guò)于強調醫學(xué)的無(wú)所不能。治療在不少情況下失去了根治的神奇，而只能收獲姑息的無(wú)奈，臨床實(shí)踐的每一步都應該閃耀著(zhù)人性的光輝。不過(guò)，我們不應過(guò)度解讀特魯多的墓志銘，醫療的本質(zhì)就是治療，也可以這樣說(shuō)，治愈就是最好的安慰。

  當然，我們不能抹黑所有的醫改方案，有些方案確實(shí)對癥下藥，只是經(jīng)層層傳達、解讀，已嚴重失真，變得面目全非，那么，我們該如何去防范失真呢？不折不扣地執行才是防范失真的最有效的手段。