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    2015年5月9——10日，第七屆北京安貞腦血管論壇在北京安貞醫院成功舉辦。衛計委北京醫院神經(jīng)內科彭丹濤教授就腦小血管病認知功能障礙進(jìn)行了討論。

    對于腦小血管病認知功能障礙，比較重要的是要清楚兩個(gè)定義，即什么是腦小血管病和認知功能障礙，而且要了解腦小血管病的認知功能障礙與小病灶的認知功能障礙，或者是小病灶和合并認知功能障礙之間的關(guān)系是什么。

    腦小血管病定義

    腦小血管病包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細血管和小靜脈疾病。腦小血管病是指直徑30?800um,沒(méi)有側支吻合的解剖終末動(dòng)脈，病變微小動(dòng)脈的直徑主要分布在100?400um之間，其供血區域在腦深部白質(zhì)及腦干，其臨床表現為靜灶腦梗死，各種腔隙綜合征和血管性認知功能障礙，影像學(xué)表現為腔隙性腦梗死灶，腦白質(zhì)疏松，微出血及血管周?chē)g隙擴大的一組腦小血管本身病變性疾病。

    國內研究認為，腦小血管病累及的是直徑為30——300um 腦內皮質(zhì)/穿髓小動(dòng)脈，這些血管只有內皮和少量平滑肌，沒(méi)有外膜。國際上是基于對腦小血管病病理學(xué)研究而定義，包括兩種類(lèi)型，第一種是直徑為200——800um的穿通動(dòng)脈，在其起源或近端有粥樣斑塊形成，導致小動(dòng)脈閉塞，影像學(xué)表現為單個(gè)或一些大的腔隙性腦梗死不伴白質(zhì)疏松。第二種是直徑為40——200um,彌漫性小穿通動(dòng)脈病變，影像學(xué)表現小的腔隙性腦梗死伴白質(zhì)疏松。

    所有原因癡呆的核心臨床診斷標準

    癡呆的分類(lèi)有很多，包括阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VaD）、路易體癡呆（DLB）、額葉性癡呆（FLD）及其他。

    具備以下認知或行為（神經(jīng)-精神）癥狀時(shí)可以診斷為癡呆：

    1、日常生活工作能力受損。 且

    2、生活能力和執行能力較先前水平低。 且

    3、無(wú)法用譫妄或其他嚴重精神疾病來(lái)解釋。

    4、認知損害可由以下方式發(fā)現或診斷：a.病史采集（患者及知情者）。b.客觀(guān)認知評價(jià)（神經(jīng)心理、精神狀態(tài)測試，神經(jīng)心理測試應在常規病史采集及精神狀態(tài)檢查下不能提供確信診斷時(shí)進(jìn)行）5、認知或行為受損至少包括以下中的2項：a.學(xué)習記憶新信息功能受損，癥狀包括：重復的發(fā)問(wèn)或話(huà)語(yǔ)、亂放個(gè)人物品、忘記重要事件或約會(huì )、在熟悉的地方迷路。b.推理及處理復雜任務(wù)的能力受損、判斷力受損，癥狀包括：對危險缺乏理解、不能勝任財務(wù)管理、決斷力差、不能計劃復發(fā)的活一連串的活動(dòng)。c.視空間能力能力受損，癥狀包括：無(wú)法識別面孔或常見(jiàn)物品、視力良好不能發(fā)現正前方物品、不能使用簡(jiǎn)單的工具或衣物與軀體關(guān)系定向困難。d.語(yǔ)言功能受損（說(shuō)、讀、寫(xiě)）。癥狀包括：說(shuō)話(huà)時(shí)找詞困難、猶豫，說(shuō)話(huà)、拼寫(xiě)和書(shū)寫(xiě)錯誤。e.人格或行為舉止改變，癥狀包括：非特異性的情緒波動(dòng)，比如激越、動(dòng)機受損主動(dòng)性喪失、淡漠、動(dòng)力缺乏、社會(huì )退縮、對先前所從事活動(dòng)興趣降低、悟性喪失、強迫行為、出現社會(huì )不當行為。

    熟練的臨床醫生可根據患者和知情者所提供的日常生活事件的描述做出診斷。

    VCI/VaD診斷標準

    在上述定義下，2011年AHA/ASA的VCI/VaD診斷標準同樣指出，癡呆是認知下降和生活能力受損，而且一定要強調影像學(xué)要有依據來(lái)證實(shí)血管與認知在時(shí)間上和部位上是一致的。

    很可能的VaD

    1、存在認知障礙和腦血管病的影像學(xué)證據，且a.血管事件（如癥狀性卒中）與認知缺損的發(fā)生之間存在明確的時(shí)間關(guān)系，或b.認知損害的嚴重性和類(lèi)型與彌漫性皮質(zhì)下腦血管病變間存在明確相關(guān)性（如見(jiàn)于CADASIL）2、沒(méi)有卒中前后發(fā)生提示非血管性神經(jīng)退行性疾病的緩慢進(jìn)展的認知衰退病史。

    VaMCI

    1、VaMCI包括4種MCI的亞型：遺忘型、遺忘伴其他認知域型、非遺忘單認知域型、非遺忘多認知域型。

    2、VaMCI的分類(lèi)必須依據認知測驗，至少應評估4個(gè)認知域：執行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力。分類(lèi)必須依據基于基線(xiàn)的認知功能減退的假設和至少1個(gè)認知域受損。

    3、工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應***于運動(dòng)/感覺(jué)癥狀。

    輕度認知障礙

    A.≥1個(gè)認知域的獲得性衰退，依據于：

    1）患者主訴或照料者提供或醫生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略2）認知評估存在輕度缺陷的證據（1-2個(gè)SD）

    B.認知缺損不影響生活***性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略認知損害血管性病因的證據

    血管病變有很多，不僅有動(dòng)脈粥樣硬化，還有栓塞性、小動(dòng)脈硬化、脂質(zhì)透明變、淀粉樣血管病、血管炎、動(dòng)靜脈瘺、遺傳性血管病、巨細胞動(dòng)脈炎、其他血管病、系統性微血管病、及腦靜脈竇血拴等。血管病因的腦實(shí)質(zhì)病變包括大血管病動(dòng)脈粥樣硬化病變（多發(fā)梗死；重要部位梗死）、小血管病（多發(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴大；皮質(zhì)微梗死和微出血），以及低灌注（海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化）。

    A.以下之一

    1）認知缺損起病與腦血管事件時(shí)間相關(guān)。腦血管事件證據：卒中病史記錄；卒中體征2）突出損害見(jiàn)于信息處理速度、注意、執行功能且無(wú)卒中TIA史者，需要以下至少1項：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙B.出現顯著(zhù)影像學(xué)腦血管病證據

    1）1個(gè)大梗死導致輕度，2個(gè)梗死導致重度

    2）重要部位梗死

    3）多發(fā)腔隙性梗死

    4）廣泛嚴重WML

    5）腦出血

    6）聯(lián)合

    在了解腦小血管病以后，國際上其診斷是靠MRI影像學(xué)，然后是整個(gè)特殊時(shí)機檢測，在治療上，除了CAA或CADASIL快速亞急性變化要用到免疫治療以外，其他的就是血管性的治療和癡呆的治療。