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    JAMA雜志從去年5月開(kāi)始發(fā)表如何解讀檢驗項目的系列文章（JAMA Diagnostic Test Interpretation），旨在幫助讀者更好的理解臨床診斷相關(guān)檢驗項目及其應用技巧。

    今年1月13日，匹茲堡大學(xué)危重癥急救醫學(xué)科Gomez博士和Kellum博士便在JAMA雜志上發(fā)表了一篇膿毒癥高乳酸血癥的病例挑戰。大家來(lái)圍觀(guān)，說(shuō)出你的觀(guān)點(diǎn)。

    1. 病例回顧

    一名67歲老年男性主因咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、全身乏力5天前往急診科就診，該患者既往有冠心病、高血壓和肝硬化病史。就診時(shí)體檢發(fā)現患者心動(dòng)過(guò)速、低血壓、嚴重呼吸窘迫、少尿以及周?chē)宰辖C；血檢驗結果顯示，乳酸水平增高至27.9mg/dL（正常參考范圍 5.0-15.0 mg/dL）。

    緊急予以氣管插管；因懷疑其患有社區獲得性肺炎，遂給予經(jīng)驗性抗生素治療；應用3L乳酸林格氏液復蘇，并轉至重癥監護室接受進(jìn)一步治療。

    入院后，患者血乳酸水平一度降至10.8mg/dL.雖經(jīng)過(guò)一夜的液體復蘇和升壓（去甲腎上腺素、抗利尿激素和腎上腺素）及氫化可的松治療，患者血壓仍逐步下降。

    次日清晨，患者中心靜脈壓13、每搏輸出量變異7%、乳酸水平27.0 mg/dL.雖然平均動(dòng)脈壓達到60-65mmHg,但血乳酸水平持續增長(cháng)至37.8mg/dL.

    2. 應如何解釋上述檢驗結果？

    A.該患者為腎上腺素誘導下β2-腎上腺素能**促使的高乳酸血癥B.該患者可能因感染失控而導致膿毒癥，故需要做進(jìn)一步全面體檢以確診C.患者因肝功能障礙導致乳酸清除率下降，同時(shí)又因乳酸林格氏液補液治療造成血乳酸水平復雜變化D.患者處于低灌注狀態(tài)，需要進(jìn)一步補液和升壓復蘇治療正確答案： B.

    3. 血乳酸水平改變的各種考慮

    （1）高乳酸血癥的可靠證據有哪些？

    缺氧、低灌注和早期感染性休克的研究結果顯示，高乳酸血癥（動(dòng)脈或靜脈血乳酸水平>2mmol/L,即18mg/dL）與氧供不足或無(wú)氧代謝有關(guān)。

    （2）具體過(guò)程如何？

    缺氧影響氧化磷酸化過(guò)程，抑制產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）再氧化，促進(jìn)丙酮酸的蓄積。

    而丙酮酸轉化為乳酸的過(guò)程會(huì )使NADH再氧化為NAD+,同時(shí)使乳酸：丙酮酸比例大于10:1.

    （3）有哪些干擾因素？

    在膿毒癥時(shí)，一些非低氧血癥性的原因可能更易誘發(fā)高乳酸血癥，如在炎癥、兒茶酚胺促動(dòng)下糖酵解加速、Na-K-ATP酶泵活性增強、特殊組織結構內（如橫紋肌和肺）丙酮酸脫氫酶受抑制以及肝臟乳酸代謝能力減低。

    因此，有時(shí)可能會(huì )錯將依據組織缺氧體征有（A型）或無(wú)（B型）分類(lèi)乳酸性酸中毒，誤解為乳酸這一指標對于提示缺氧既不敏感，也不特異。

    然而，倘若高乳酸血癥是由過(guò)度糖酵解（感染性休克復蘇時(shí)常見(jiàn)）導致而非因低灌注引起的，那么將復蘇的目標從液體復蘇和升壓轉變?yōu)槿樗崆宄齽t可能是有害的。

    4. 本例患者檢驗結果解讀

    入院時(shí)，本例患者乳酸水平高至27.9mg/dL,提醒臨床醫生應警惕患者病情危重。而患者對液體復蘇和通氣支持下乳酸徹底清除有反應，提示預后反應佳，且進(jìn)一步提示患者全身肌肉和呼吸肌低灌注可能是導致高乳酸血癥的原因。

    隨后盡管已達到復蘇目標，但患者乳酸水平繼續惡化升高，這就反應另一番情形了：

    （1）患者不再對補液治療有反應（其中央靜脈氧飽和度為76%），而繼續對其進(jìn)行補液可能會(huì )導致體液超負荷。

    （2）存在其他混雜因素如肝功能可能性失代償、使用了腎上腺素。

    （3）還懷疑存在一個(gè)未受控制的感染灶，以致機體繼續處于高代謝狀態(tài)、糖酵解反應量及Na-K-ATP酶泵活性增加。故應立即檢查發(fā)現可能存在的感染灶（如膿胸等）。

    血乳酸水平可用來(lái)評估預后、指導治療以及加深對疾病的理解。雖然本例患者可能因未被發(fā)現的微循環(huán)低灌注出現病情惡化，但通過(guò)徹底控制感染灶和對癥支持治療，而非一味增加補液或升壓，可使患者病情有所改善。

    5. 其他檢測指標的優(yōu)缺點(diǎn)

    盡管乳酸指標可能受上述討論提及的各種混雜因素影響而難以解釋?zhuān)蛟S該指標還是可供選擇的最佳預測指標，其他指標多少都存在一些局限性。

    如中心靜脈氧飽和度與（靜脈-動(dòng)脈CO2差）：（動(dòng)靜脈氧含量）比值兩個(gè)指標雖可提示類(lèi)似信息，但兩者均為有創(chuàng )性檢查且價(jià)格昂貴。

    然而，雖然這些指標不適宜替代乳酸指標，但是可作為乳酸水平的補充，因為這些指標可用來(lái)提示是否存在因缺氧導致的高乳酸血癥。

    6. 本例患者預后結局

    患者膿毒癥抗生素治療有效，后來(lái)轉危為安，1周后病愈出院回家。

    7. 病例總結、臨床小貼士

    （1）解釋高乳酸血癥時(shí)必須結合患者具體的臨床病情、相關(guān)病史、其他生物標志物和對當前治療的反映情況，絕不能拋開(kāi)其他信息孤立地看待這一病生理狀態(tài)。

    （2）雖然在鑒別診斷時(shí)考慮到灌注不足是很重要的，但是還須意識到高乳酸血癥也是機體代謝應激與疾病過(guò)程嚴重程度的表現之一。

    （3）正如本例所示，盡管入院時(shí)乳酸水平提示灌注不足，但后來(lái)病程轉變則顯示出了更為復雜的病理生理學(xué)過(guò)程，因此需要根據具體臨床情況制訂個(gè)體化的診療方案。