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    美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（ASCO）于2014年10月13日簽署了一項美國病理學(xué)家聯(lián)合學(xué)會(huì )（CAP）/國際肺癌研究協(xié)會(huì )（IASLC）/分子病理學(xué)協(xié)會(huì )（AMP）關(guān)于肺癌患者選擇治療靶點(diǎn)表皮生長(cháng)因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）分子檢測的臨床實(shí)踐指南。醫脈通轉載了專(zhuān)家對這一指南的解讀文章，希望對醫生的臨床工作有幫助。

    隨著(zhù)非小細胞肺癌（NSCLC）分子生物學(xué)研究的不斷深入，基于分子標志物的個(gè)體化治療已從實(shí)驗室走到了臨床，并在晚期NSCLC患者靶向治療上取得了顯著(zhù)進(jìn)展。作為基因檢測工作者，如何實(shí)現準確的靶向基因分子檢測，為臨床醫生制定安全、可靠、有效的方案，規范化檢測，則成為亟待解決的問(wèn)題。

    世界各國的檢測機構例如日本、歐盟都分別建立了各自的檢測標準，從2011年以來(lái)，我國陸續頒發(fā)了由國家衛生計生委病理質(zhì)控評價(jià)中心（PQCC）制定的《中國NSCLC患者表皮生長(cháng)因子受體（EGFR）基因突變檢測專(zhuān)家共識》、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（CSCO）腫瘤生物標志物專(zhuān)家委員會(huì )制定的《中國間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性NSCLC診斷專(zhuān)家共識（2013版）》、中國醫師學(xué)會(huì )腫瘤醫師分會(huì )和中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )聯(lián)合制定的《中國EGFR敏感基因突變和ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC診斷治療指南（2014版）》等系列共識。

    2013年4月3日，美國病理醫師學(xué)會(huì )（CAP）/國際肺癌研究學(xué)會(huì )（IASLC）/美國分子病理醫師學(xué)會(huì )（AMP）發(fā)布《肺癌患者EGFR/ALK-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療分子檢測指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）；2014年10月13日，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（ASCO）專(zhuān)家小組將《指南》正式簽署，該《指南》針對5大方面問(wèn)題提出了37條建議，標志著(zhù)針對EGFR突變及ALK融合基因陽(yáng)性肺癌全球化檢測規范正式形成。我們在此將《指南》進(jìn)行分析解讀，以便與國內同行交流。

    EGFR/ALK檢測人群及檢測時(shí)機

    因為敏感性及特異性不高，臨床病理特征（例如性別、年齡、吸煙史及種族）都不作為進(jìn)行肺癌EGFR檢測或靶向治療的篩選標準。但包括我國在內的亞洲地區，肺鱗狀細胞癌依然有約10%——15%的EGFR突變率，基于大的人口基數，其數量也非常可觀(guān)。因此在我國2011年P(guān)QCC制定的EGFR突變檢測共識中指出：“為使患者盡可能從最有效治療中獲益，所有病理亞型的NSCLC患者，條件許可時(shí)都應進(jìn)行腫瘤組織EGFR基因檢測”.關(guān)于送檢標本選擇，除《指南》中提到內容外，對于EGFR-TKI繼發(fā)性耐藥出現的轉移或復發(fā)病灶，為了進(jìn)一步的藥物臨床研究，則需要考慮重新取材檢測。

    對于檢測時(shí)機以及EGFR/ALK檢測能否形成常規（或稱(chēng)“reflextesting”），需要臨床與實(shí)驗室的良好合作和溝通。在我國，很多大型醫院已經(jīng)開(kāi)始對肺癌可手術(shù)切除患者實(shí)行常規EGFR及ALK檢測，以獲得全面治療的靶點(diǎn)信息。

    如何進(jìn)行EGFR檢測

    標本選擇高質(zhì)量的檢測樣本是獲得準確檢測結果的前提條件。進(jìn)行檢測的標本處理是完成檢測的第1步驟（見(jiàn)《指南》中標本處理推薦），國內醫院大多采用10%中性福爾馬林固定的石蠟組織標本，但其屬于困難樣本范疇；盡管隨著(zhù)核酸提取方法及試劑的進(jìn)步，核酸獲得率及質(zhì)量得到大幅改善，但在進(jìn)行冰凍切片的評估基礎上，我們認為新鮮組織標本仍是最佳選擇，因此對于臨床檢測合作良好的醫院，建議直接送檢新鮮組織檢測。在日常工作中，會(huì )收到骨轉移的咬取活檢組織，因為受到酸性脫鈣溶液的影響，DNA破壞嚴重，EGFR/ALK檢測成功率很低，需要對臨床醫生說(shuō)明情況；骨髓活檢組織用于基因突變檢測時(shí)要絕對避免使用脫鈣劑處理。

    《指南》沒(méi)有明確指出，最少需要多少腫瘤細胞可繼續后續檢測，結合其他共識，建議無(wú)論哪種類(lèi)型標本，盡量保證包含至少200個(gè)腫瘤細胞（這不是絕對下限），活檢和穿刺組織切片10張及以上。需要注意的是，由于小標本檢測可能由于有正常細胞混雜，或是由于標本細胞數量少及聚合酶鏈式反應（PCR）擴增等其他原因產(chǎn)生假陰性，所以是否對小標本取舍或重新取材，分子病理醫生應考慮可能出現的所有問(wèn)題，與臨床醫生及患者全面溝通，做出正確判斷及處理。

    檢測方法《指南》不推薦具體使用某種方法，但必需都進(jìn)行嚴格的驗證及質(zhì)控。在我國，EGFR檢測主要有基于實(shí)時(shí)定量PCR（RT-PCR）基礎上的方法 [ 突變擴增阻滯系統（ARMS）]、飛行質(zhì)譜技術(shù)、Sanger直接測序法。檢測試劑須使用經(jīng)國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準的檢測試劑盒或是經(jīng)實(shí)驗室內部嚴格驗證的自配試劑，這些方法及試劑各有優(yōu)勢和劣勢，對于哪種方法更具優(yōu)勢，國際或國內學(xué)界均未達成共識。

    另外，該《指南》不推薦以免疫組化（IHC）檢測EGFR總蛋白及EGFR拷貝數[例如熒光原位雜交（FISH）或顯色原位雜交（CISH）法]的檢測結果作為EGFR-TKI用藥的參考。而EGFR T790M作為繼發(fā)性耐藥突變，其檢測靈敏度至少應達到5%,以精準檢測。不少實(shí)驗室已經(jīng)開(kāi)始使用包括深度測序或數字PCR等高敏感技術(shù)，對血液標本進(jìn)行T790M耐藥位點(diǎn)的實(shí)時(shí)監控。相對罕見(jiàn)的EGFR其他繼發(fā)性耐藥位點(diǎn)及其他機制如MET、人表皮生長(cháng)因子受體2（HER2）基因擴增等，則沒(méi)有被常規推薦檢測。

    對于KRAS基因突變檢測，不再被推薦作為EGFR-TKI治療的唯一決定因素；因為與EGFR突變相斥，KRAS分析在西方可先作為EGFR檢測的篩查，但在亞洲人群不建議。

    檢測周期對于NSCLC患者的治療策略，EGFR基因突變檢測所需要的時(shí)間是一個(gè)關(guān)鍵因素。我們認為，所有專(zhuān)業(yè)化分子檢測實(shí)驗室，都應積極通過(guò)內部程序優(yōu)化，確立適用高效的分子檢測平臺，以更好應對臨床需求。我國國內，在分子檢測醫生及臨床醫生的完美配合下，從接收標本到發(fā)出報告，常規的最快速度已達到2個(gè)工作日，以便及時(shí)解決臨床可能面臨的各種緊急需要。

    如何進(jìn)行ALK檢測

    ALK的檢測人群應當與EGFR檢測的推薦人群及腫瘤類(lèi)型一致，在方法選擇上，《指南》認為作為伴隨診斷出現的雙標記ALK分離探針FISH檢測是篩選ALK-TKI用藥的“金標準”.在CSCO提出的中國ALK檢測共識中，提出按照送檢標本類(lèi)型、臨床實(shí)踐中的可操作性和患者可接受性，來(lái)選擇以上列舉的檢測方法。但需要注意的是，所有指南在指出不同方法初篩作用的同時(shí)，均強調FISH的驗證及確定作用。

    報告模板

    EGFR/ALK基因檢測報告首要原則應包括診斷結果（包括明確的診斷及專(zhuān)業(yè)的書(shū)寫(xiě)）及對結果的詮釋?zhuān)夷軌虮荒[瘤科醫生或其他非病理專(zhuān)業(yè)的醫生理解。其他內容應涵蓋患者及標本基本信息、病理質(zhì)控情況、DNA質(zhì)量、檢測方法及儀器、相關(guān)臨床意義，以及在檢測過(guò)程中出現的狀況及不確定結果和因素，以供臨床醫生全面參考。

    其他基因是否應常規檢測

    對肺癌患者的分子檢測，該《指南》推薦EGFR突變檢測為首選，其次為ALK融合基因檢測。但在臨床實(shí)踐工作中，在患者有意愿行ALK抑制劑治療的情況下，建議對EGFR及ALK進(jìn)行同時(shí)檢測，減少多次切片對標本的浪費。

    2014年美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）指南提出針對晚期NSCLC靶向藥物除EGFR、ALK之外的MET、ROS1、RET、BRAF、HER2共5個(gè)明確的分子靶點(diǎn)，雖然非常具有臨床實(shí)踐意義，但在該《指南》中未作常規檢測要求。

    但隨著(zhù)對肺腺癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌甚至大細胞癌的基因突變譜的深入研究，新的分子標志物層出不窮，相應的靶向藥物已問(wèn)世或正在臨床研究中，對這些沒(méi)有進(jìn)入指南的分子標志物，甚至更廣泛的分子標志物檢測及相應靶向藥物的使用，在一定程度上，可以使部分患者受益，也可以作為科學(xué)研究和臨床實(shí)踐的有益補充。

    實(shí)驗室認證及質(zhì)量控制

    在我國從事EGFR基因突變的檢測機構無(wú)論是醫院內設置的一級科室，還是第三方檢測機構，均須有國家衛生計生委臨床檢驗中心認證的臨床核酸擴增實(shí)驗室，技術(shù)人員持PCR培訓合格證上崗，且參加臨床檢驗中心及PQCC每年1——2次的室間質(zhì)評，以保證檢測結果的可靠性。對于實(shí)體瘤的FISH檢測，現在尚無(wú)相關(guān)準入制度，大部分醫院由病理科醫生執行，有關(guān)部門(mén)及醫療機構也正在進(jìn)行這方面的制度建立。

    總結

    2014年接近尾聲之際，國內外針對分子標志物的檢測指南密集***，臨床實(shí)踐中分子檢測的標準化和檢測流程的建立，對于提高臨床實(shí)踐能力及形成個(gè)體化醫學(xué)的診療模式起關(guān)鍵作用；建設分子靶點(diǎn)標準化檢測平臺，包括盡快建立國家檢測標準和監察體系，設立國家標準實(shí)驗室和區域實(shí)驗室等，是一項意義重大的緊迫任務(wù)。