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    科羅拉多州斯諾馬斯——一項涉及近100萬(wàn)例80歲以上的非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的研究顯示，一種早期積極策略對此類(lèi)患者尤其有益。
 

    高齡NSTEMI患者以往并未得到充分研究，對于此類(lèi)患者，臨床上常規首選保守治療。

    羅切斯特梅奧醫院的David R. Holmes Jr.醫生在斯諾馬斯心血管年會(huì )上評論指出：“這是一項重要的研究。我們可以看到，當你日益衰老時(shí)罹患冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險會(huì )逐漸增加，在其他因素都不變的情況下，采用積極策略很可能會(huì )有更好的效果。”

    這項研究納入了2003~2010年間968,542例80歲以上的NSTEMI住院患者。83%的患者初始接受保守治療，即僅在發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩定事件、最佳藥物治療情況下仍發(fā)生難治性心絞痛，或者檢測結果提示高風(fēng)險時(shí)才接受冠脈造影。另外17%的患者接受早期積極處理，即在入院后48小時(shí)內接受冠脈造影。

    在80歲以上高齡患者中，接受早期積極策略處理者傾向于更年輕、肥胖、吸煙、血質(zhì)紊亂、高血壓、白人和男性，而且更可能有已知的血管疾病。校正潛在混雜因素的多變量分析顯示，早期積極策略組的院內死亡率比保守治療組降低了34%，消化道岀血風(fēng)險降低了37%，平均住院時(shí)間縮短了半天。不過(guò)，早期積極策略組患者的心源性休克風(fēng)險升高了1.1倍。

    進(jìn)入心導管室的時(shí)間是否重要？

    近期另一項研究分析了在積極策略中將NSTEMI患者送進(jìn)心導管室的最佳時(shí)間框架。這是一篇基于7項隨機對照試驗、5,370例NSTEMI患者和4項觀(guān)察性研究、77,000多例NSTEMI患者的meta分析。其結論是：迄今尚無(wú)有力證據表明時(shí)間間隔對結局有顯著(zhù)影響(Ann. Intern. Med. 2013;158:261-70)。

    Holmes醫生指出：“現有的數據就是如此。只要能把患者送進(jìn)心導管室就行了，不論是2小時(shí)內、6小時(shí)內還是18小時(shí)內都沒(méi)有太大關(guān)系。這對于醫療系統有著(zhù)重要啟示。假如1例患者在周五晚上來(lái)到醫院，或許你不必急著(zhù)當晚就把這例患者送進(jìn)心導管室，而是可以等到第二天甚至等到周一早上醫療團隊成員到齊后再實(shí)施心導管術(shù)。”

    GRACE和CRUSADE

    在選擇對NSTEMI患者采取積極或保守策略時(shí)，制定決策的基石涉及對正式風(fēng)險評分的使用。如今又太多的風(fēng)險評分系統正在被使用。哪一種是最適合心內科醫生使用的呢？一篇納入36項研究、近117,000例NSTEMI患者的meta分析顯示，GRACE(全球急性心臟事件注冊)風(fēng)險評分(JAMA 2004;291:2727-33)是最佳選擇之一。該評分系統顯著(zhù)優(yōu)于目前也在被廣泛使用的TIMI評分以及其他相對不知名的評分系統(Contemp. Clin. Trials 2012:33:507-14)。目前，Grace評分的手機應用程序也已上線(xiàn)。

    盡管臨床醫生往往在NSTEMI病程早期就能作出診斷和開(kāi)始治療(這在很大程度上是因為肌鈣蛋白檢測在急診科得到了廣泛應用)，但NSTEMI的遠期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險仍然較高，尤其是在老年患者中。納入19,336例接受早期心導管術(shù)、年齡≥65歲的NSTEMI患者的CRUSADE(早期應用ACC/AHA指南對不穩定型心絞痛患者快速風(fēng)險分層能否減少不良結局)注冊研究便凸顯了這一點(diǎn)。

    21%的患者僅接受了藥物治療，60.8%的患者接受了經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，18.2%的患者接受了冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。結果顯示，這三組患者的5年未校正全因死亡率分別為50%、33.5%和24.2%。未校正5年死亡、MI再入院或卒中再入院復合終點(diǎn)發(fā)生率分別為62.4%、44.9%和33%。研究者總結稱(chēng)，通過(guò)CABG或PCI接受再血管化治療的老年NSTEMI患者具有更好的遠期結局。今后的臨床試驗應在這一結論的基礎上進(jìn)行(Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2013;6:323-32)。

    Holmes醫生指出，在過(guò)去20年間，STEMI發(fā)病率逐漸下降，而NSTEMI發(fā)病率則持續上升。不僅是美國，全世界都是這樣。例如在澳大利亞，1993~2010年間校正后NSTEMI發(fā)病率猛增215%，從67例/10萬(wàn)人年增至182例/10萬(wàn)人年，而與此同時(shí)STEMI發(fā)病率降低了30%。“顯然，NSTEMI已經(jīng)成了所有心內科醫生都必須處理的疾病。隨著(zhù)人口老齡化，NSTEMI增長(cháng)率還會(huì )進(jìn)一步上升。”

    專(zhuān)家點(diǎn)評：反思目前的NSTEMI治療策略

    這些研究共同為NSTEMI積極治療策略中的關(guān)鍵環(huán)節提供了指導，即年齡因素、時(shí)機的影響和風(fēng)險分層評分。目前，“少即是多”原則常被用于80歲以上高齡患者，然而大樣本量注冊數據顯示，即使在校正混雜因素之后，積極治療仍能在一系列結局指標上帶來(lái)獲益。因此，我們應當重新審視臨床上的現行做法。盡管既往研究確定了積極策略中的時(shí)機，但上文中的meta分析告訴我們，只要能完成心導管術(shù)即可，具體的實(shí)施時(shí)間其實(shí)與NSTEMI結局無(wú)關(guān)，這是一個(gè)非常重要的結論。

    最后，盡管多數機構都在使用TIMI評分系統，但GRACE評分的表現更佳，這是一個(gè)令人意外的發(fā)現。

    總而言之，我們應當在這些關(guān)鍵研究的基礎上開(kāi)展隨機對照試驗，從而為有關(guān)NSTEMI患者的重要問(wèn)題找出確切答案。

    點(diǎn)評專(zhuān)家Hiren Shah醫生是美國西北大學(xué)Feinberg醫學(xué)院的助理教授，西北紀念醫院內科與心臟遙感住院醫師單元的主任。他還擔任了《Hospitalist News》的編委。