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    通過(guò)適當的誘導治療，成人急性淋巴細胞白血病完全緩解（CR）率可達到70%——90%,但復發(fā)率高，長(cháng)期生存（OS）率僅為30%——40%,遠遠低于兒童急性淋巴細胞白血病的療效。因此，異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）作為白血病的主要治療措施在成人急性淋巴細胞白血病的治療中顯得尤為重要。

    盡管allo-HSCT后復發(fā)率低，但相對較高的移植相關(guān)死亡（TRM）率已成為移植的主要障礙。目前對于高危成人急性淋巴細胞白血病患者治療的選擇，意見(jiàn)趨于一致，由于誘導緩解后極易復發(fā)，故建議在第1次完全緩解（CR1）后即進(jìn)行allo-HSCT;但標危成人急性淋巴細胞白血病患者進(jìn)行allo-HSCT的具體時(shí)機和適應癥并未完全確定。

    對于標危成人急性淋巴細胞白血病，2008年Goldstone等發(fā)表了英國醫學(xué)研究委員會(huì )（MRC）和美國東方腫瘤協(xié)作組（ECOG）關(guān)于化療/自體造血干細胞移植（auto-HSCT）和人類(lèi)白細胞抗原（HLA）相合同胞allo-HSCT的國際多中心隨機對照研究結果，證明allo-HSCT的療效優(yōu)于化療，且聯(lián)合化療療效優(yōu)于auto-HSCT.

    自此，allo-HSCT成為標危成人急性淋巴細胞白血病的標準治療方法。Comelissen等同樣證明，在CR1期進(jìn)行allo-HSCT其5年無(wú)事件生存（EFS）率明顯高于化療/自體移植的患者（60%比42%）。

    通過(guò)危險因素分析發(fā)現，標危患者進(jìn)行allo-HSCT獲益更明顯，5年生存率可高達69%.多項大型的前瞻性試驗也得到類(lèi)似結果，同胞供者allo-HSCT有較高的復發(fā)率而無(wú)關(guān)供者allo-HSCT有較高的TRM率，兩者OS率差異無(wú)統計學(xué)意義。

    這些研究的共同特點(diǎn)為強化治療或auto-HSCT后未進(jìn)行維持治療，且患者多為應用成人急性淋巴細胞白血病治療方案，以血液學(xué)CR為移植前提，在誘導緩解和鞏固治療過(guò)程中多未采用微小殘留病（MRD）監測對預后進(jìn)行再分層，這些因素均在較大程度上影響成人急性淋巴細胞白血病患者的預后。

    目前需要更大型的多中心協(xié)作來(lái)評價(jià)allo-HSCT作為一線(xiàn)治療的效果，主要是平衡allo-HSCT療效與移植前化療及預處理毒性的關(guān)系，以降低TRM率，并確定最佳的allo-HSCT時(shí)機。

    完成誘導治療治療行auto-HSCT維持治療對成人急性淋巴細胞白血病患者的長(cháng)期生存有重要影響。SnTn等采用誘導緩解和強化治療后行auto-HSCT,然后應用6-巰基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）和長(cháng)春新堿聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（VP）方案維持治療2年，可使全部患者的7年無(wú)病生存（DFS）率達到45%,其中低危患者10年DFS率達到73%,且隨維持治療藥物種類(lèi)的增加其DFS率有明顯增加的趨勢。

    因此采用上述整體治療策略可明顯增加患者的生存，可使更多低中危患者不需要進(jìn)行allo-HSCT而達到治愈的目的。中國醫學(xué)科學(xué)院血液病研究所在強化誘導后行auto-HSCT,并以VP、MM（6-MP聯(lián)合MTX）、VMP（VP聯(lián)合6-MP）或VMMP（VP聯(lián)合6-MP及MTX）方案維持治療，可使長(cháng)期生存率達到52.7%,與allo-HSCT的療效相當。

    其中低危患者的長(cháng)期生存率高達85%,中危患者高達58%.因此，低、中危成人急性淋巴細胞白血病患者米用序貫強化治療聯(lián)合auto-HSCT及移植后維持治療的整體治療可顯著(zhù)提高療效，縮短治療時(shí)間，適合中國國情。

    兒童急性淋巴細胞白血病通過(guò)規范化的整體治療可達到80%以上的長(cháng)期DFS或治愈。成人急性淋巴細胞白血病療效差的原因除急性淋巴細胞白血病細胞生物學(xué)特性（如費城染色體陽(yáng)性急性淋巴細胞白血病（PhU-急性淋巴細胞白血病）或其他細胞遺傳學(xué)異常]和年齡較大對化療耐受性差使藥物劑量偏小外，治療不規范是其療效較差的主要因素。近年對成人急性淋巴細胞白血病患者采用兒童方案取得了較好的療效。

    Huguet等對225例15——60歲（中位年齡31歲）的Ph染色體陰性急性淋巴細胞白血病（Ph--急性淋巴細胞白血病）患者應用兒童急性淋巴細胞白血病化療方案進(jìn)行治療，CR率達93.5%,42個(gè)月的EFS率和OS率分別為55%和60%,至少可使45歲以下的患者獲益，達到較高的生存率和較低的病死率。

    Nachman等對年輕成人急性淋巴細胞白血病患者采用誘導緩解后強化鞏固治療，5年EFS率和OS率分別達到71.5%和77.5%.對于十夬速誘導反應（誘導7d時(shí)骨髓幼稚細胞<25%）的患者，采用強化誘導治療和接受標準的治療相比，5年EFS率分別為81.8%和66.8%（p=0.07），療效得到明顯提高。這些研究證明，對于成人急性淋巴細胞白血病患者，采用兒童治療方案或提高治療強度可明顯提高療效，至少可使較年輕患者的EFS率得到明顯提高。

    目前，用來(lái)判斷對治療反應的更為準確的方法是檢測MRD,MRD是一個(gè)能評價(jià)原發(fā)耐藥、個(gè)體化治療反應的***預后因素。MRD主要通過(guò)流式細胞儀檢測急性淋巴細胞白血病相關(guān)的免疫表型或通過(guò)PCR法檢測特異的融合基因或基因重排，如BCR-ABL、IgH、T細胞受體（TCR）等。

    急性淋巴細胞白血病患者在化療后進(jìn)行MRD監測對于判斷療效具有重要意義，將完成誘導治療后MRD低于1x10^-4和治療的第1年MRD<1x10_4或陰性作為低危患者的特征，而將完成誘導治療后MRD>1x10^-4或增加作為高危患者的特征。按照上述標準，Gokbuget等將鞏固治療后MRD<1x10-^4稱(chēng)為“分子緩解”,將MRD>1x10^-4稱(chēng)為“分子失敗”.

    達到分子緩解和未達到分子緩解的患者，5年以上持續完全緩解（CCR）率分別為74%和35%（p<0.0001），5年以上OS率分別為80%和42%（p=0.0001）。當分子失敗后不進(jìn)行allo-HSCT移植，中位復發(fā)時(shí)間僅為7.6個(gè)月，5年CCR率和OS率只有12%和33%.

    Nagafuji等的研究同樣表明，監測MRD是預測Ph-急性淋巴細胞白血病患者預后的有效方法。在誘導治療后MRD陰性者仍較陽(yáng)性者的3年EFS率明顯提高（69%比13%,P=0.004），而未達MRD陰性且未進(jìn)行allo-HSCT的患者全部復發(fā)，于3年內全部死亡。

    其他研究結果也得出類(lèi)似結論。不僅低、中危患者，高危患者通過(guò)監測MRD也同樣可預測allo-HSCT療效。Spinelli等研究43例高危成人急性淋巴細胞白血病患者行allo-HSCT前后MRD狀態(tài)對移植療效的影響，結果發(fā)現移植前MRD陰性者移植后3年OS率達80%,陽(yáng)性者為的%（P=0.017），累積復發(fā)率分別為0與46%（P=0.027）；移植后100dMRD陰性者復發(fā)率為7%,明顯低于MRD陽(yáng)性者（80%,P=0.0006）。

    因此，對于中低危成人急性淋巴細胞白血病，通過(guò)選擇較強誘導方案，尤其是應用兒童急性淋巴細胞白血病誘導方案，可明顯提高患者的CR率，縮短達到緩解時(shí)間；采用緩解后強化鞏固治療或auto-HSCT,進(jìn)一步減少MRD,盡早達到分子完全緩解；通過(guò)MRD監測盡早識別出預后不良的患者進(jìn)行allo-HSCT;化療或auto-HSCT后進(jìn)行多種藥物維持治療進(jìn)一步降低MRD.

    通過(guò)上述規范化治療，可使60%以上的低危成人急性淋巴細胞白血病患者達到長(cháng)期生存甚至治愈，而不需要行allo-HSCT,這樣可避免由于allo-HSCT而使部分患者發(fā)生TRM和由于移植合并癥而造成的生存質(zhì)量降低。

    對于通過(guò)化療或auto-HSCT不能達到CR,或持續存在MRD,或MRD由陰性轉為陽(yáng)性的患者，考慮這些患者不能達到持續緩解和長(cháng)期生存，在有HLA相合同胞供者的情況下應盡快進(jìn)行allo-HSCT.通過(guò)這種綜合治療策略，可使更多中低危成人急性淋巴細胞白血病患者達到長(cháng)期生存甚至治愈，且生存質(zhì)量好于單獨應用allo-HSCT追高生存率的治療策略。

    然而目前在國內成人急性淋巴細胞白血病患者對兒童急性淋巴細胞白血病治療方案接受程度差，即使部分成人患者接受兒童方案治療，但由于兒童方案應用于成人時(shí)毒副作用相對較大，因此目前對于成人急性淋巴細胞白血病的患者使用兒童化療方案尚不普遍，這可能大大降低了成人患者的長(cháng)期EFS率或治愈率。

    因此現階段對于成人急性淋巴細胞白血病，無(wú)論低危還是高危，若患者有HLA相合的同胞供者或無(wú)關(guān)供者，在達到CR1后仍可選擇allo-HSCT.盡管?chē)鴥饶壳伴_(kāi)展的HLA單倍型相合/部分相合的移植方式較廣泛并取得了良好的治療效果，但尚未有對低危患者開(kāi)展規范化療/auto-HSCT和allo-HSCT移植的多中心隨機對照研究以證實(shí)這兩種治療方式的優(yōu)劣。

    相信未來(lái)通過(guò)不斷推廣目前的化療或auto-HSCT以及維持治療的整體治療策略，結合MRD的監測，可使相當部分患者即使不行allo-HSCT也可達到治愈的目的。