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　　近年來(lái)的研究發(fā)現，人腎小球足細胞膜上表達的M型磷脂酶2 受體（M?type phospholipase A2 receptor，M-typePLA2R）是特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）的主要自身抗原，70%～82%的IMN 患者體內相應的抗磷脂酶2受體抗體（Anti-PLA2R antibody）是其主要自身抗體。

　　已有的研究證明M 型磷脂酶2 受體與抗磷脂酶2 受體抗體在腎小球足細胞膜上共表達。磷脂酶A2（Phospholipase A2，PLA2）家族參與人體內多種代謝功能，部分PLA2是PLA2R的天然配體。我們就近年來(lái)M型PLA2R及其配體和抗體與特發(fā)性膜性腎病研究進(jìn)展作一綜述。

　　一、PLA2及PLA2R介紹

　　磷脂酶A2 是一組酶系，廣泛存在于人體各組織器官中。包括分泌型磷脂酶A2（secreted PLA2,sPLA2）,細胞質(zhì)型磷脂酶A2（cytosolic PLA2,cPLA2）及非鈣依賴(lài)型磷脂酶A2（Ca2+?inde pendent PLA2,iPLA2）3 大類(lèi)。

　　每一類(lèi)又包括多種亞型，如sPLA2 包括11 種亞型(IB, IIA, IIC, IID, IIE,IIF, III, V, X, XIIA 及XIIB)；cPLA2 包括6 種亞型(IVA,IVB,IVC,IVD,IVE, IVF)；而iPLA2 包括9 種亞型(VIA, VIB,PNPLA6, PNPLA7, PNPLA3, PNPLA2, PNPLA4, PNPLA5,PNPLA1)。

　　各種PLA2均有不同的體內分布及功能，但他們都有一個(gè)基本的功能，即水解甘油磷脂sn-2 鍵。其中在自體細胞膜水解中以cPLA2 起主要作用。sPLA2 除酶解作用外，還有其他多種效應，這些效應包括細胞增殖、遷移、激素釋放、脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)生及細胞因子的產(chǎn)生、細胞信號傳導等。這些效應是sPLA2 通過(guò)與PLA2R 結合實(shí)現的。

　　PLA2R 包括N 型及M 型。N 型PLA2R 最初是在大鼠腦組織中被發(fā)現的，另一種受體是M型PLA2R，最先是在兔子骨骼肌中被發(fā)現的。從眼鏡蛇毒中分離出來(lái)的神經(jīng)性毒素OS2，即一種sPLA2對兩者都具有高親和力。人體腎臟組織中表達M 型PLA2R。M 型PLA2R 結構示意圖如圖1。

　　M 型PLA2R 屬于C 型外源性凝集素超家族??甘露糖受體家族的一員，是I型跨膜蛋白，包含較長(cháng)的胞外段、跨膜段及較短的胞內段。胞外段包含N 末端的胱氨酸富集部分、II型纖維連接蛋白部分及八個(gè)串聯(lián)的C型外源性凝集素樣部分（CRD）。

　　PLA2R 細胞外結構中結合sPLA2的關(guān)鍵部位是CRD5[5]。sPLA2中以sPLA2?IB研究得較為深入。sPLA2?IB（因為在胰腺中大量存在）長(cháng)久以來(lái)被認為是一種消化酶。PLA2R 的發(fā)現拓展了我們對sPLA2?IB 的概念。

　　sPLA2?IB對PLA2R具有高度特異性親和力,除消化功能外，sPLA2?IB與其受體結合后執行多種生物功能，包括細胞增殖、脂肪介質(zhì)的釋放等等。

　　研究發(fā)現PLA2R敲除的小鼠中內毒素休克病情減輕，而PLA2R 在內毒素休克進(jìn)程中的促炎癥介質(zhì)釋放功能起著(zhù)關(guān)鍵作用。經(jīng)sPLA2-IB 處理后的大鼠腎小球系膜細胞導致sPLA2-IIA 和環(huán)氧化酶-2（COX-2）表達增加，可能原因是sPLA2?IB 與其特異性M 型PLA2R 結合所致。sPLA2-IB在MMP的產(chǎn)生中也有重要作用。

　　既往的研究揭示花生四烯酸（arachidonic acid,AA）介導的代謝在調節M(mǎn)MP表達及腫瘤擴散中起作用,提示PLA2在產(chǎn)生AA酶過(guò)程中也有一席之地。

　　人纖維肉瘤細胞表達sPLA2 IB, IIA 及V，同時(shí)也表達M 型PLA2R，經(jīng)細胞外sPLA2 阻滯劑處理后的腫瘤細胞侵襲性減輕且MMP-2/9 生成減少。

　　給予纖維肉瘤細胞增加外源性sPLA2?IB可顯著(zhù)提高M(jìn)MP?2/9生成。在HT-1080細胞中AA及油酸呈時(shí)間依賴(lài)性的分泌增加。這一效應是受體介導的，而非其脂解效應。

　　二、sPLA2與M型PLA2R間的調節機制

　　I型sPLA2通過(guò)特異性PLA2R調節前列腺素類(lèi)物質(zhì)的生物合成而不是其自身的酶解活性，這在成骨細胞中已經(jīng)得到證實(shí)。其機制為誘導COX-2 的產(chǎn)生，而后者誘導產(chǎn)生前列腺素（PGE）。

　　可能是sPLA2 先水解細胞膜產(chǎn)生AA，AA 進(jìn)入細胞內，在內質(zhì)網(wǎng)及核膜周?chē)蠧OX?1 及COX-2 存在，后者可作用于A(yíng)A 而產(chǎn)生PGE。

　　也有認為sPLA2通過(guò)激活cPLA2使其磷酸化后產(chǎn)生酶解活性，水解內質(zhì)網(wǎng)膜或核膜產(chǎn)生AA，后者再通過(guò)COX-1或COX-2途徑產(chǎn)生PGE。肥大細胞中sPLA2-II通過(guò)細胞表面受體調控AA的釋放，導致cPLA2 的激活。其機制可能是激活了包括PKC/Raf-1/MAPK在內的信號傳導途徑。

　　此外，在大鼠纖維細胞中，發(fā)現cPLA2 及其下游的12-或15-脂氧合酶途徑能增強sPLA2?II基因的表達。在人胚胎腎細胞中，細胞因子**產(chǎn)生的cPLA2 導致的AA 使細胞膜失去穩態(tài)而使其更容易被sPLA2-II 水解。

　　本課題組前期研究已證實(shí)培養的人足細胞可表達M 型PLA2R，血管緊張素II **后會(huì )導致足細胞nephrin 蛋白表達變化及足細胞凋亡。證明了在小鼠足細胞中醛固酮可通過(guò)PI3/Akt 及P38MAPK信號通路導致足細胞凋亡。

　　雖然sPLA2抑制劑如吲哚類(lèi)似物Indoxam在一些疾病模型中可阻斷sPLA2 與其受體結合后的效應并揭示其潛在的治療效果，但由于將sPLA2 的侵襲性及防御性效應均阻斷了，因此在阻止其促炎性反應效應的同時(shí)也抵消了其治療作用。由于sPLA2的水解作用，sPLA2對外來(lái)細菌及真菌有殺傷作用。

　　如sPLA2?IIA 能直接降解細菌胞膜而有效的殺傷細菌，sPLA2?V則能促進(jìn)巨噬細胞提升其抗真菌效應。應用sPLA2 阻斷劑于感染性疾病可能促使炎癥擴散。

　　這也許能解釋sPLA2的阻斷劑LY333013或LY315920NA/S-5920 在過(guò)敏導致的支氣管收縮、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎及嚴重敗血癥中無(wú)效的原因。也許只阻斷sPLA2的侵襲性效應而不阻斷其防御性效應的阻斷劑更值得期待。

　　關(guān)于磷脂酶A2 家族已經(jīng)明確的有以下幾點(diǎn)：⑴cPLA2a 是AA 代謝的核心調節因子，sPLA2 和iPLA2 也參與了脂質(zhì)介質(zhì)的產(chǎn)生。⑵ iPLA2 家族在細胞膜的平衡及能量代謝中起調節作用。⑶ cPLA2 和iPLA2 家族的酶在對基質(zhì)分子的磷脂水解活性方面較sPLA2 更強。

　　⑷sPLA2在組織微環(huán)境中對細胞外磷脂質(zhì)執行其生物功能，包括臨近細胞的胞膜、細胞脫落的微囊泡、脂蛋白和表面活性劑等非細胞來(lái)源的脂質(zhì)成分、外源性磷脂如微生物膜以及食物脂肪等。多種多樣的靶目標膜也許能解釋為什么在每種PLA2 家族中有如此多的亞型存在。在真核生物中，PLA2 家族除了產(chǎn)生脂質(zhì)介質(zhì)外，還參與了脂質(zhì)代謝的全過(guò)程。

　　⑸ sPLA2與PLA2R結合的阻滯劑應用的效果目前沒(méi)有定論，研究不良反應更少，正效應更強的阻滯劑是今后的研究方向。

　　三、M 型PLA2R 及抗PLA2R 抗體與特發(fā)性膜性腎病的關(guān)系

　　自Beck 等發(fā)現抗PLA2R 抗體是IMN 患者體內的主要自身抗體以來(lái)，圍繞抗PLA2R 抗體是導致IMN 發(fā)生發(fā)展的病因還是伴發(fā)現象仍未有定論。

　　現已明確在人類(lèi)足細胞上有M 型PLA2R 表達，并證明M 型PLA2R 與抗PLA2R 抗體共表達。Beck 等的研究發(fā)現抗PLA2R 抗體只在特發(fā)性膜性腎病中表達，而在繼發(fā)性膜性腎病及其他腎小球疾病中并不表達。

　　且發(fā)現隨著(zhù)IMN 病情的好轉，抗PLA2R 抗體滴度降低直至消失。另有研究發(fā)現IMN患者中足細胞上PLA2R表達明顯增高，說(shuō)明PLA2R在IMN 的發(fā)病中是有改變的，無(wú)論這改變是病因還是現象。

　　在一項前瞻性研究中，組織學(xué)診斷為MN的88例患者腎臟均表達PLA2R，其中61 例高度陽(yáng)性表達，61 例中有60 例患者血清中表達抗PLA2R 抗體；另27 例患者腎臟較弱表達PLA2R，并且血清中抗PLA2R抗體為陰性，其中15例發(fā)現有繼發(fā)性因素，其余12 例患者沒(méi)有發(fā)現繼發(fā)性原因或其他腎小球抗原。

　　該研究者認為檢測腎小球內PLA2R 并判斷其陽(yáng)性強度有助于提示檢測血清抗PLA2R抗體，有助于鑒別原發(fā)與繼發(fā)性MN。PLA2R 的抗體存在于70%～82%的IMN 患者中，此發(fā)現改變了人們對MN 的認識。

　　PLA2R 被認為是IMN的自身抗原有以下證據：⑴ 在腎小球上與PLA2R 結合的抗體在IMN血清中被發(fā)現且具有相同大小。⑵ 所有與從人類(lèi)腎小球提取來(lái)的185 kDa 大小的糖蛋白反應的血清樣本能被細胞表達的重組人類(lèi)PLA2R（rPLA2R）識別。

　　⑶ 人腎小球提取的免疫沉淀物能被抗PLA2R 抗體通過(guò)Western 印跡檢測。⑷ 重組PLA2R 與腎小球來(lái)源的蛋白具有相同的減敏表位。雖然抗PLA2R 抗體在70%以上IMN 患者中被發(fā)現且與病情活動(dòng)及蛋白尿相關(guān)，但目前仍沒(méi)有確切的證據證明這些抗體就是致病原。

　　第一，PLA2R 相關(guān)性MN 不能通過(guò)患者的血清或IgG注入鼠類(lèi)或兔子中產(chǎn)生，因為這些種屬在腎小球中并不表達PLA2R 抗原。

　　第二，沒(méi)有PLA2R 相關(guān)性MN 動(dòng)物模型能取代Heymann腎炎，而后者是一種值得信任的MN 動(dòng)物模型，其目標抗原megalin 表達在足細胞表面。

　　第三，抗PLA2R 抗體偶爾在上皮下免疫復合物不含PLA2R 抗原的IMN 中發(fā)現，說(shuō)明至少一些抗PLA2R抗體不是病因。

　　第四，雖然PLA2R相關(guān)性MN在腎臟移植物中可復發(fā)。Blosser 等報道了在一例63 歲男性IMN 患者中，腎移植后第6 天就復發(fā)蛋白尿，移植腎穿刺提示病理類(lèi)型為IMN。且同時(shí)血液中抗PLA2R 抗體陽(yáng)性。

　　但Debiec等觀(guān)察到有一些高滴度抗PLA2R 抗體的患者在腎移植后并沒(méi)有復發(fā)。需要進(jìn)一步的研究闡明這些抗體是如何產(chǎn)生的，這些抗體是如何影響足細胞功能的。當然，基因遺傳易感性也應該被列入研究之中。

　　目前一些研究也發(fā)現PLA2R基因多態(tài)性在IMN易感性中的可能作用。Stanescu 等統計了556 例IMN 白人相關(guān)資料后發(fā)現位于染色體6p21 上的HLA-DQA1 等位基因與IMN發(fā)病密切相關(guān)。

　　國內也有研究發(fā)現中國漢族人群PLA2R rs 35771982 位點(diǎn)基因多態(tài)性可能與IMN 易感性相關(guān)，但是rs 3828323 位點(diǎn)基因多態(tài)性與IMN 卻沒(méi)有相關(guān)性。提示rs 35771982位點(diǎn)CC基因型是IMN 的危險因素。

　　在細胞膜上的結構性細胞內吞作用再循環(huán)為足細胞及足突提供了穩定來(lái)源的PLA2R。目前還不知道抗PLA2R 抗體是否影響足細胞上PLA2R 的正常功能，腎小球上的PLA2R 的生物功能也不清楚。

　　最近有報道PLA2R 在人纖維細胞上能加重**性細胞衰老，至少部分是因為引起活性氧族（ROS）產(chǎn)生及DNA損傷所致。而在敲除PLA2R 的細胞中減輕了應激所致的衰老，細胞衰老得以被阻止。

　　雖然已被證明MN中有補體的參與，但是IMN 的發(fā)病機理中原發(fā)性事件幾乎與補體激活無(wú)關(guān)。在人類(lèi)自身抗體激活事件中有許多這樣的例子。包括Grave’s 病中甲狀腺**性抗體，子癇前期引起高血壓的激活ATII受體的抗體及移植腎排異反應等。

　　抗PLA2R抗體可能潛在的影響PLA2R 的正常功能，也許是作為假性激動(dòng)劑，也許作為受體拮抗劑。由于PLA2R 在足細胞中的作用尚未可知，現在回答此問(wèn)題為時(shí)尚早，但在人纖維細胞中的研究提供了抗PLA2R抗體作為潛在激活劑的可能。

　　因此，有關(guān)PLA2R 及其自身抗體的許多問(wèn)題仍待發(fā)現。內生性PLA2R 的構相表位是如何表達并引起自身抗體反應的？PLA2R 及MN 易感性間聯(lián)系的分子特性是什么？

　　為什么人IMN的自身抗體是IgG4亞型為主？自身抗體與細胞原位抗原結合后是如何導致腎小球通透性增加的？IMN 中導致足細胞損傷的中間介質(zhì)是什么？IMN中操縱抗原抗體系統反應的信號傳導系統是什么？SMN的發(fā)病機制又是什么？

　　目前沒(méi)有關(guān)于抗PLA2R 抗體、PLA2 及M 型PLA2R 相互影響關(guān)系的足細胞病相關(guān)研究發(fā)現。如前所述，PLA2 在體內介導許多的生物功能。

　　PLA2 通常被認為是調控脂類(lèi)物質(zhì)釋放的關(guān)鍵酶。隨著(zhù)sPLA2 的逐漸發(fā)現增多及不同的與sPLA2 結合的膜蛋白的發(fā)現，此類(lèi)酶還起著(zhù)受體的配體的作用，且他們的生物功能也不僅僅限于催化活性。

　　有學(xué)者發(fā)現甘油二酯（DAG），即一種內生性PKC 激活劑在高糖環(huán)境的細胞中合成增加，可能在糖酰基化中起作用。已有研究報道激活PKC可增加cPLA2活性，可能部分是增加了cPLA2的磷酸化，cPLA2的磷酸化這一步驟是cPLA2 活化的關(guān)鍵。而DAG 增加可激活PKC 通路，從而加強cPLA2 活化。

　　進(jìn)一步研究發(fā)現，蛋白激酶C（PKCа）及蛋白相互作用C 酶1（PICK1）能與nephrin 結合。高糖誘導的PKCа上升導致nephrin、PKCа、PICK1 及β抑制蛋白2 形成復合物，導致足細胞損傷。在PKCа和/或PICK1 敲除的足細胞細胞中，nephrin 及β抑制蛋白2 相互作用減輕，高糖導致的nephrin內吞作用消除。

　　Koya等檢測出DAG-PKC 激活可能是腎小球功能失調如GFR 增加及蛋白尿的重要細胞內機制。在糖尿病腎病大鼠中以d-α-生育酚效應為特征，而d-α-生育酚抑制劑可抑制DAG-PKC 信號途徑。

　　另一種假說(shuō)認為抗PLA2R 抗體導致ROS產(chǎn)生，繼而p53 被激活，DNA 受損，從而導致足細胞損傷。但只是基于成纖維細胞中的實(shí)驗結果而做出的假說(shuō)，并未得到實(shí)驗的驗證。

　　總之，在特發(fā)性膜性腎病中，PLA2R 及抗PLA2R 抗體在患者體內是變化的，大多數研究結果顯示與病情改變呈正相關(guān)，但也有相反的結果報道。抗PLA2R 抗體是特發(fā)性膜性腎病的病因還是伴隨現象仍需繼續探討。

　　目前確切的抗PLA2R 抗體是否導致足細胞損傷、具體機制如何以及PLA2R 和PLA2 家族在此間所起的作用均未有令人信服的證據，還有許多的待解之謎，值得我們進(jìn)一步研究探索。