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    寄語(yǔ)此欄目是廣東省醫學(xué)會(huì )醫事法學(xué)分會(huì )成立以來(lái)同國內醫療專(zhuān)業(yè)權威媒體的第一次合作。

    “真案例，多視野，闡醫法，通醫患，建共贏(yíng)”是我們合作的期望；“意見(jiàn)與己見(jiàn)”式的表達、“爭論和爭鳴”態(tài)的研討、“證據和依據”樣的運用以及“共鳴與共識”般的追求是我們合作的模式；“依法行醫，法治醫療，醫患和諧”是我們合作的目的。

    ——欄目主持人、廣東省醫學(xué)會(huì )醫事法學(xué)分會(huì )主任宋儒亮

    病歷簡(jiǎn)介

    甲省A醫院診治過(guò)程

    患兒男，3月齡。2009年10月5日，因“發(fā)現心臟雜音3個(gè)月，咳嗽、喘息10余天”入住甲省A醫院心兒科。心臟CT檢查示：先天性心臟病；法洛四聯(lián)癥；卵圓孔未閉或房間隔缺損；動(dòng)脈導管未閉；主動(dòng)脈弓下左無(wú)名靜脈。經(jīng)患兒家長(cháng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)，10月12日心外科醫師對患兒行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、卵圓孔縫閉術(shù)、動(dòng)脈導管結扎術(shù)，術(shù)程順利。

    2009年12月4日，患兒回甲省A醫院復診，心臟B超檢查示：法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導管結扎術(shù)后1月余；雙肺動(dòng)脈血流速度增快；肺動(dòng)脈反流（輕度）。

    乙省B醫院診治過(guò)程

    2010年2月4日，患兒因“反復咳嗽1月，加重3天”入住乙省B醫院兒科。入院查體：生命體征正常，神清，劇烈哭時(shí)顏面、口周微紺，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，咽部充血，雙肺聞及少許干音，心律120次/分，未聞及心臟雜音。腹部無(wú)異常。初步診斷：急性支氣管炎[2月5日補充診斷：先天性心臟病（法洛四聯(lián)癥）術(shù)后；2月6日修正診斷：吸入性肺炎].醫師給予患兒二級護理以及止咳、化痰等對癥治療。2月6日約6:00,患兒出現煩躁不安、呼吸急促、口周紫紺、雙肺可聞及少許濕音，予靜脈**、肌注異丙嗪（7mg）、沙丁胺醇霧化吸入，但患兒病情無(wú)明顯改善；14:12,醫師下病危通知，改一級護理、行心電監護、予多巴胺+多巴酚丁胺靜脈輸注；15:15,患兒突然吐奶，呼吸頻率30次/分，心律減至40次/分，醫師立即進(jìn)行搶救；15:20,患兒呼吸、心跳停止，醫師予心肺復蘇、人工氣囊呼吸、氣管插管，予靜注腎上腺素、納洛酮等藥物搶救；15:58,患兒恢復自主心跳，心律140次/分，血氧飽和度約為70%,但仍無(wú)意識，無(wú)自主呼吸，雙側瞳孔散大。心胸外科會(huì )診后建議轉該科治療。轉至心胸外科后，繼續予抗炎、營(yíng)養腦細胞、靜注多巴胺等血管活性藥物治療，但患兒一直處于深昏迷狀態(tài)，無(wú)自主呼吸。2月23日，行腦電圖檢查，基本確診患兒處于腦死亡狀態(tài)。4月18日11:00,患兒血壓下降、心律減慢；13:20,患兒心律為零，心電監測為直線(xiàn)，電除顫無(wú)法恢復心跳，宣布臨床死亡。臨床死亡診斷：多器官功能衰竭；肺部感染；法洛四聯(lián)癥術(shù)后。

    患兒家屬對患兒死亡原因有異議，委托乙省乙市司法鑒定中心對患兒進(jìn)行尸體解剖和死因鑒定。該中心的病理學(xué)診斷為：①慢性腦膜炎；②支氣管炎；③心包膜炎。鑒定意見(jiàn)：患兒死亡符合腦壞死、液化導致呼吸、循環(huán)及多器官功能衰竭而死亡。

    醫學(xué)會(huì )鑒定意見(jiàn)

    本案訴訟過(guò)程中，原審**委托甲市醫學(xué)會(huì )對本醫案作醫療事故技術(shù)鑒定。

    針對A醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》分析意見(jiàn)為：“未發(fā)現醫方的醫療行為違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規；無(wú)醫療過(guò)失行為，患兒死亡與醫方醫療行為之間不存在因果關(guān)系。結論：本醫案不構成醫療事故。”

    針對B醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》分析意見(jiàn)見(jiàn)下表。

    表甲市醫學(xué)會(huì )針對B醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》

    1.根據患兒病史、臨床表現及相關(guān)輔助檢查結果，其“支氣管炎”、“法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后”診斷明確，醫方在患兒入院后的初步診斷和初步治療中沒(méi)有違反醫療規程。

    2.關(guān)于醫方因患兒出現煩躁不安而肌注異丙嗪鎮靜的問(wèn)題，醫方在該7月齡患兒（體重7kg）的治療過(guò)程中對異丙嗪注射液（7mg）的使用不違反用藥原則。

    3.醫方在對患兒的診療過(guò)程中，存在以下過(guò)失行為。①對患兒的病情未予足夠重視，當患兒發(fā)生病情變化時(shí)，采取的相關(guān)措施不足；②在心肺復蘇搶救過(guò)程中，搶救人員技術(shù)經(jīng)驗不足，措施不得力；③醫方在患兒病情發(fā)生變化及搶救過(guò)程中，與患方缺乏有效溝通。患兒在2月6日15:15出現心跳、呼吸減弱，醫方開(kāi)始搶救。醫方開(kāi)出《病危通知書(shū)》的時(shí)間是2月6日14:30,而家屬簽字的時(shí)間是當天17:47.結合患兒的臨床診斷，鑒定專(zhuān)家組認為，醫方的過(guò)失行為與患兒因腦部病變時(shí)間長(cháng)，引起腦壞死、液化導致呼吸、循環(huán)及多器官功能衰竭而死亡有因果關(guān)系。

    綜上所述，醫方在對患兒診療過(guò)程中存在過(guò)失行為，并與患兒死亡有因果關(guān)系，本醫案構成一級甲等醫療事故。鑒于患兒原有先天性心臟病并為法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導管未閉結扎術(shù)后，自身情況較差，救治有一定難度，故醫方承擔次要責任。

    結論本醫案構成一級甲等醫療事故，醫方承擔次要責任。

    一審各方主張及判決

    原告（患方）核心訴請

    患兒死亡與A、B醫院的醫療行為均有關(guān)，要求A、B醫院承擔醫療費等賠償責任。對甲市醫學(xué)會(huì )針對A醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》沒(méi)有異議，但是對針對B醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》有異議，要求再次鑒定。

    被告（A醫院）答辯

    對甲市醫學(xué)會(huì )針對我院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》無(wú)異議。

    被告（B醫院）答辯

    1.患兒死亡原因應為：在先天性心臟病術(shù)后心功能未改善合并下呼吸道感染基礎上，因吐奶后窒息，最后引起缺氧性腦死亡。

    2.乙省乙市司法鑒定中心的鑒定結論違反法醫醫學(xué)常識，腦壞死、液化是腦死亡的必然結局，但引起腦死亡的原因才是患兒死亡原因。

    3.甲市醫學(xué)會(huì )醫療事故技術(shù)鑒定得出的結論不符合事實(shí)。人一旦窒息超過(guò)6分鐘，大腦即發(fā)生不可逆性死亡。患兒出現病癥后，我院醫護人員及時(shí)進(jìn)行搶救，無(wú)任何延誤，所以我院在救治方面不存在過(guò)失。

    4.原告把A醫院與我院作為共同被告，才出現我院在甲市進(jìn)行跨省訴訟的情形，要求再次進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

    一審判決

    原審**經(jīng)審理，意見(jiàn)如下。

    1.采信甲市醫學(xué)會(huì )針對B醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》中患兒死亡與該院醫療行為構成因果關(guān)系的結論。對甲市醫學(xué)會(huì )針對A醫院醫療行為的《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》中的結論亦予以確認。對于患兒家屬要求A醫院承擔連帶責任，不予采納。

    2.對患兒家屬和B醫院要求對本醫案再次進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定，不予采納。

    3.根據甲市醫學(xué)會(huì )認定B醫院在本醫案中存在多處不足、構成一級甲等醫療事故的事實(shí)，再結合患兒為法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導管未閉結扎術(shù)后，自身情況較差，以及患兒年齡較小，在救治上確有一定難度，確定B醫院承擔患兒死亡70%的賠償責任。

    據此，原審**判決B醫院賠償患兒家屬醫療費等共計459306.66元，駁回患兒家屬其他訴訟請求。

    二審判決

    一審判決后，B醫院不服，提起上訴。二審**經(jīng)審理，意見(jiàn)如下。

    1.本案爭議焦點(diǎn)是B醫院對患兒所實(shí)施的醫療行為是否存在過(guò)錯以及該醫療行為與患兒死亡后果之間是否存在因果關(guān)系。根據甲市醫學(xué)會(huì )作出的醫療事故技術(shù)鑒定，B醫院醫療行為與患兒死亡后果之間存在因果關(guān)系。據此，B醫院應對患兒家屬的損失承擔相應民事賠償責任。

    2.B醫院雖對上述鑒定意見(jiàn)有異議并提出再次鑒定，但是經(jīng)審查，本案甲市醫學(xué)會(huì )的鑒定意見(jiàn)并不存在《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條中應予準許重新鑒定的4種情形之一。故對于B醫院的再次鑒定申請，原審**未予準許，符合法律規定，本院予以確認。

    3.關(guān)于B醫院所應承擔的責任比例。雖然甲市醫學(xué)會(huì )的鑒定結論認定B醫院承擔次要責任，但該結論僅為**判案的重要參考，具體責任比例仍應根據患兒原發(fā)病及醫療風(fēng)險與醫方過(guò)錯行為對患兒死亡后果的原因力大小之比較由**酌情確定，同時(shí)還要考慮醫方的過(guò)錯程度以及是否存在減輕醫方責任的情節（如患方過(guò)錯）等。因此，原審酌情認定B醫院承擔70%的責任并無(wú)不當，本院予以確認。

    綜上，B醫院的上訴理由不成立，對其上訴請求，本院不予支持。審查原審判決并無(wú)不當，二審**予以維持。依法判決如下：駁回上訴，維持原判。

    （廣東省醫學(xué)會(huì )醫事法學(xué)分會(huì )  黃偉青  賴(lài)永洪  宋儒亮  趙凱  羅碧輝  賴(lài)嘉敏  程虎）