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    牙髓的不可逆性炎癥發(fā)生時(shí)，細菌經(jīng)由各種感染渠道進(jìn)入牙髓系統，組織的炎癥從局部的漿液性炎癥發(fā)展成全部的化膿性炎癥壞死，細菌通過(guò)根尖孔擴散，導致根尖周?chē)M織的炎癥滲出、水腫和破壞，這一病理過(guò)程由于根管治療術(shù)的介入而被中斷。從病因學(xué)的角度分析，造成根管治療失敗的諸多原因可歸納為兩大類(lèi)：第一類(lèi)是微生物性病因。當根管治療沒(méi)能有效地阻止細菌的擴散，或者短期內出現了再污染。病程從中斷的地方繼續發(fā)展，那就標志著(zhù)治療失敗了。由此也可解釋為什么感染的根管治療成功率要低于非感染根管。第二類(lèi)是非微生物性病因。主要存在于高質(zhì)量的根管治療之后仍然發(fā)生失敗的病例。本文的目的，是從第一類(lèi)因素人手，討論如何通過(guò)改善根管治療的各個(gè)環(huán)節，尤其詳細分析了治療操作過(guò)程的環(huán)節，來(lái)改善治療質(zhì)量，提高根管治療成功率。其中有一部分涉及到質(zhì)量評定的標準。第二類(lèi)因素的分析不包括在本文論述之列。

    對于根管治療術(shù)，不論是傳統觀(guān)念中的三大步驟：即根管預備、根管消毒和根管充填，還是現代觀(guān)念中所提倡的大錐度、側方加壓或垂直加壓等，單從治療操作過(guò)程來(lái)說(shuō)，實(shí)際上首先是一個(gè)外科清創(chuàng )的過(guò)程。因此根管系統徹底地被清潔非常關(guān)鍵，應該被視為整個(gè)治療過(guò)程的基礎。在此之后的根管充填術(shù)中，在用充填材料封閉根管系統時(shí)，封閉的嚴密性又是一個(gè)關(guān)鍵。任何影響到這兩個(gè)關(guān)鍵步驟的操作，都將很大程度地關(guān)系到根管治療的質(zhì)量。根管治療的長(cháng)期療效同樣依賴(lài)根管的非感染狀態(tài)，所以某些導致根管再污染的原因會(huì )增加失敗風(fēng)險。每一次根管治療都是一次臨床操作的手術(shù)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中的每一個(gè)細節都會(huì )對手術(shù)的質(zhì)量有著(zhù)或大或小的影響，從而影響治療成功率。

    一、直接影響徹底清潔的因素：

    清潔的目的是徹底清除根管內容物，包括：殘髓組織、牙本質(zhì)碎屑、感染松解的牙本質(zhì)表層及可能有的唾液、齲腐殘屑、暫封物碎屑等。清潔最主要是依靠化學(xué)藥物的蕩洗，此外，器械的進(jìn)出、切割和提拉也起到一定的機械輔助作用。在這一過(guò)程中，直接影響徹底清潔的因素有以下一些：

    1.工作長(cháng)度不準確：很顯然一個(gè)短于實(shí)際長(cháng)度的工作長(cháng)度必定會(huì )導致根管不能被完全清潔。對于怎樣確定工作長(cháng)度，傳統的方法是通過(guò)測量X線(xiàn)片顯示的根尖段長(cháng)度減去1毫米來(lái)得到，現代的手段是借助根管長(cháng)度電測儀來(lái)尋找和確認牙本質(zhì)—骨質(zhì)界（cementodentinal-junction,CDJ）。在實(shí)際操作中，不能僅僅依靠某一種方法，而是主張將X線(xiàn)片和電測儀結合起來(lái)，以得到最準確的數值。

    2.器械預備根管成形不到位：根管的形狀對清潔的效率和效果有著(zhù)關(guān)鍵的作用。成形的目的是去除髓腔側壁和根管口的阻力。建立到達根管的直通道；將根管冠中2/3部分擴銼增粗到足夠錐度，并且錐度變化均勻一致，建立進(jìn)入根尖部位的直通道。顯然。一個(gè)有著(zhù)粗大開(kāi)口并且直線(xiàn)進(jìn)出的根管，比一個(gè)細小彎曲的根管更利于沖洗液的分布和回流。從理論上講，根管越粗，開(kāi)口越大。錐度越大，越能達到我們希望的目的，但是無(wú)限制的過(guò)渡擴大增粗是十分錯誤和危險的，會(huì )損害根壁的抗折斷力和牙根強度。保持平衡才是成功之道。對于在器械預備成形中發(fā)生的一些不測，例如：斷針、穿孔、臺階和根尖拉開(kāi)等等，如果沒(méi)有影響原始根管系統的清潔和成形，就不會(huì )直接導致治療失敗；如果妨礙了對原始根管的清潔和成形，甚至使之變成不可能，尤其是發(fā)生在一個(gè)牙髓壞死的感染根管內，就會(huì )大大增加失敗的幾率。

    3、選擇的沖洗藥物未能達到預期效果：沖洗的藥物應有較強消毒殺菌功能且流動(dòng)性較好。3%-5%的次氯酸鈉有很強的溶解有機物的能力，是很好的選擇。有實(shí)驗證明：5.25%的次氯酸鈉溶液，能在20-30分鐘內完全溶解一個(gè)完整的新鮮牙髓，加溫到60攝氏度時(shí)，溶解力顯著(zhù)增強。但是次氯酸鈉溶液因為缺少抑制根管內厭氧菌的作用，所以建議要配合使用5%的鹽酸洗必泰溶液交替沖洗，作為彌補。此外，氯亞明和3%雙氧水溶液都是不錯的選擇。若選用生理鹽水則無(wú)法達到預期的目的。

    4、沖洗的方法和工具不利：對于沖洗的工具，除了常用的沖洗器之外，超聲根管銼的效果非常好。超聲根管銼最開(kāi)始是作為根管預備的工具被廣泛推廣使用。但根據筆者的使用經(jīng)驗。此器械不宜用于根管預備，倒是其獨特的機械震蕩清潔功能，在臨床使用中效果顯著(zhù)。實(shí)際工作中，如果受條件所限，則應盡量選擇較細針頭的沖洗器，反復大量沖洗。通過(guò)增加沖洗量和沖洗次數，并輔助以手用根管銼或棉捻紙捻進(jìn)行根管蕩洗，以期做到盡可能徹底的清潔。

    二、直接影響嚴密充填的因素

    1、根管預備的好壞決定了根充的好壞：在影響根充質(zhì)量的因素中，首當其沖是根管預備的質(zhì)量。如果根管成形不到位，器械預備后根管沒(méi)有具備良好的形態(tài)，會(huì )直接妨礙充填材料被加壓致密；根管清潔不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質(zhì)玷污層，會(huì )大大影響根充材料與根管壁的密切結合，直接減弱根充的封閉性。

    2.選擇合適的根充材料：選擇適宜的材料也是個(gè)重要的因素。國內已經(jīng)有條件使用進(jìn)口成品糊劑的，使用前要根據說(shuō)明—幅，充分了解產(chǎn)品主要成分、添加成分、性能、硬固時(shí)間、允許：正作時(shí)間。以及與**性、安全性有關(guān)的信息。有些仍然在使用傳統的氧化鋅糊劑的，則應當注意糊劑不要過(guò)于稀薄，那

    樣會(huì )強度不夠，體積收縮過(guò)大，并且充填時(shí)容易卷入空氣形成空隙。此外。碘仿糊劑已經(jīng)被證明其中的碘會(huì )被吸收留下空隙，影響封閉，建議不要再繼續使用了。

    3.準確的工作長(cháng)度：準確的工作長(cháng)度對完善的根管預備必不可少，同樣對高質(zhì)量根管充填也有著(zhù)至關(guān)重要的作用。因為欠填和超充都會(huì )大大降低根管治療的成功率。欠填的發(fā)生主要是由于工作長(cháng)度不夠，或者由于根管預備的成形和清潔不良，根尖區牙本質(zhì)泥未被完全清除所導致。造成超充最直接的原因是，預備根尖區時(shí)過(guò)渡切割，根尖狹窄部被破壞，失去了足夠的根尖抵抗，這使得超充的發(fā)生不可避免。

    4.選擇適宜的根充方法：關(guān)于選擇哪一種根充方法，理論上講，沒(méi)有單純的側方加壓或垂直加壓，根充時(shí)施加的任何一次壓力都被分解為垂直向分力和水平向分力，同時(shí)起到垂直加壓和側方加壓的效果，所以無(wú)論選擇哪一種方法都能夠完成一例完美的高質(zhì)量的根管充填。術(shù)者需要熟知每種方法的適應癥，熟練掌握操作技術(shù)，明白何種情況下應該選擇何種相應的根充方法。

    三、根管再感染問(wèn)題

    在導致根管治療失敗的諸多因素中，根管再感染是一項很重要的因素，并且容易被臨床醫生所忽視。從打開(kāi)牙髓，開(kāi)始髓腔預備到完成根管充填，再進(jìn)行牙體修復，術(shù)者應該始終具備防止根管感染和再感染的意識以及相應的措施。

    首先，使用橡皮障是很重要的手段。它能有效地避免在手術(shù)過(guò)程中，口腔環(huán)境對根管系統的再污染。當然，使用橡皮障的好處遠遠不止這一點(diǎn)還可預防器械落入口腔甚至誤吞誤吸。保護鄰近軟組織，避免被不慎劃傷或被藥物灼傷等，在此不做贅述。如果受條件所限，不能做到每一次根管治療都在橡皮障的保護下進(jìn)行。那么也許把注意力放在力所能及的事情上會(huì )更有實(shí)際意義。在開(kāi)始根管治療時(shí)，前期要做的是徹底去除所有齲腐質(zhì)。這樣的要求有兩個(gè)含義：第一，在接觸到根管口之前，牙冠上的任何地方都不能還有齲腐質(zhì)存在，哪怕是與開(kāi)髓孔沒(méi)有直接關(guān)系，很遠的地方；第二，做根管治療，同時(shí)保留原有的充填體或全冠修復體，這種做法不應當受到鼓勵。

    其次，通常認為根尖4毫米的充填封閉是根管充填術(shù)的關(guān)鍵。但這并不是說(shuō)可以忽略對根管上段的嚴密充填。根管上段充填物內部有空隙，或根充物與根管壁不密和，或由于根管樁修復體破壞了封閉，很容易發(fā)生根管再污染。從而增加了根管治療失敗的風(fēng)險。

    同時(shí)，牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會(huì )導致根管的再污染。牙齒長(cháng)期處于口腔唾液環(huán)境中，目前任何材料任何技術(shù)都不可能從根本上避免修復體微滲漏問(wèn)題，根管時(shí)刻受著(zhù)再污染的威脅。術(shù)者在根管治療后牙體修復設計時(shí)，必須充分考慮選擇適宜的修復時(shí)機、修復材料和修復技術(shù)，有效地防范，減少發(fā)生根管再感染的幾率。

    四、影響根管治療成功率的其他間接因素

    根管治療術(shù)可以說(shuō)是一次手工操作過(guò)程，手術(shù)實(shí)施者和接受者的心理狀態(tài)、情緒和精神狀態(tài)無(wú)疑是影響技術(shù)發(fā)揮的關(guān)鍵。手術(shù)不是由一個(gè)人單獨完成，從術(shù)前準備到術(shù)中的配合，以及相關(guān)的醫輔條件，其中的任何一個(gè)細節都能通過(guò)對醫者心智形成干擾，從而影響治療水平。這些細節包括醫護配合的協(xié)調性，四手操作能達到何種程度，X線(xiàn)根尖片技術(shù)水平，患者做拍片檢查是否便捷，患者術(shù)前是否有足夠的心理準備，時(shí)間和經(jīng)濟方面能不能全力配合，甚至診室的布局格調，設備器械的擺放是不是方便取用，等等。這類(lèi)細節若處理不好，造成的后果可能會(huì )很?chē)乐兀跊Q策的時(shí)候，都不要認為是無(wú)關(guān)緊要的，往往大的失誤就來(lái)自于看似無(wú)關(guān)緊要的細節。

    五、總結：

    長(cháng)期以來(lái)我們在評估根管治療術(shù)的質(zhì)量時(shí)，主要取決于最后根管充填的結果。就是說(shuō)，根據對根充恰填、欠填或超填的判斷，來(lái)確定根管治療的質(zhì)量。現在看來(lái)，這種評估的標準和方法過(guò)于片面和簡(jiǎn)單。首先，恰填、欠填或超填的描述反應的是根充的深度，根管充填的質(zhì)量除了對根充深度的評估；還應包括極其重要的對根管粗度、錐度、預備后形態(tài)等方面的評估；再者，根管充填術(shù)只是根管治療術(shù)中的一個(gè)小環(huán)節，除此之外的每一個(gè)環(huán)節和細節都會(huì )對治療的結果產(chǎn)生影響，對根管治療的質(zhì)量評估，應該著(zhù)眼于對整個(gè)治療過(guò)程作全面地衡量。

    對此我們已經(jīng)在3年前，總結出一套比較全面科學(xué)的而且是非常實(shí)用的根充術(shù)后即刻評估標準，不僅作為專(zhuān)業(yè)評估標準應用于臨床，并且成為醫院醫療質(zhì)量監控的一部分。用科學(xué)的評估標準判定根管充填的質(zhì)量是第一步，更多的是要注意治療過(guò)程中所應用的器械、設備、材料和藥物是否科學(xué)有效，所選擇的術(shù)式、方法是否恰當，以及所有與臨床操作有關(guān)系的各個(gè)細節的設置，至少不要有礙于醫者醫療水平的發(fā)揮，這樣才能對一次根管治療的質(zhì)量做全面、科學(xué)而準確地評價(jià)。

    在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中，我們切身體會(huì )到，要想提高根管治療成功率，應該把握以下一些要點(diǎn)：

    1.得到準確的工作長(cháng)度。

    2.根管預備達到一定的形態(tài)標準。

    3.使用有效的工具和方法，選擇適當的藥物，徹底清潔根管系統。

    4.選擇適當的根充方法和材料，達到盡可能?chē)烂艿姆忾]。

    5.根管治療之后及時(shí)制作優(yōu)良修復體進(jìn)行牙體修復。

    6.使用橡皮障有助于提高治療成功率。

    7.注意與診療工作相關(guān)的一切細節，涉及到醫生和患者、設備和材料等等各方面，這些都會(huì )直接或間接地影響到臨床治療的質(zhì)量