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    賁門(mén)失弛緩癥病因未明確，目前仍然沒(méi)有根治的手段，所有的治療選擇都是松弛食管下括約肌（LES）與賁門(mén)括約肌，以緩解患者的臨床癥狀。現有的治療藥物包括平滑肌松弛藥，如硝酸鹽類(lèi)或鈣離子拮抗劑，其作用有限且副作用較大。內鏡下治療賁門(mén)失弛緩癥因創(chuàng )傷小、患者術(shù)后恢復快、癥狀緩解明顯，在臨床應用廣泛，但不同方法臨床應用的時(shí)間長(cháng)短不一，臨床對比研究較少。

    內鏡下肉毒桿菌毒素（BT）局部注射

    內鏡下LES局部BT注射首先由帕斯理查（Pasricha）等在1994年應用于臨床，其主要機制是阻止神經(jīng)肌肉連接處乙酰膽堿釋放，通過(guò)化學(xué)方法使LES去神經(jīng)支配，從而降低LES壓力，達到緩解患者癥狀的目的。

    注射方法是，內鏡下將總量為80——100 U的BT分4個(gè)象限注射于LES,每個(gè)象限注射20——25 U.美國的相關(guān)研究表明，大約41%的賁門(mén)失弛緩癥患者的初始治療為內鏡下BT局部注射。

    該方法的優(yōu)點(diǎn)是近期效果非常顯著(zhù)，約78.7%的患者在1個(gè)月內癥狀得到明顯改善，3個(gè)月有效率約70%,6個(gè)月有效率約53.3%.此外，該方法安全性高，是合并其他疾病的老年患者或存在高外科手術(shù)風(fēng)險患者的良好治療手段，其亦可以作為其他治療失敗或復發(fā)患者的替代選擇。其缺點(diǎn)是由于BT抗體的產(chǎn)生，對大多數患者而言，其療效只能持續6——9個(gè)月，僅一半患者癥狀緩解能持續1年以上，復發(fā)率較高，遠期效果較氣囊擴張和腹腔鏡下赫勒（Heller）肌切開(kāi)術(shù)差。

    該方法并發(fā)癥較少，常見(jiàn)癥狀有短暫的胸痛、口干，少見(jiàn)癥狀有全身麻痹等。然而，目前對BT聯(lián)合其他治療方法（如氣囊擴張、腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)等）的療效缺乏大規模臨床研究資料。此外，賁門(mén)失弛緩癥者的食管高分辨率測壓（HRM）分型結果對BT治療選擇的臨床意義目前也尚未明確。

    內鏡下硬化治療

    硬化治療是一種內鏡下注射治療賁門(mén)失弛緩癥的相對較新的方法，可作為賁門(mén)失弛緩癥傳統治療方法的替代選擇。其主要機制是黏膜下注射硬化劑使食管肌層壞死，從而降低LES壓力，緩解患者癥狀。常用硬化劑包括聚乙二醇單十二醚（polidocanol, PD）和乙醇胺油酸酯（ethanolamine oleate, EO）。

    最近，曼紐爾（Manuel）等經(jīng)過(guò)20年的長(cháng)期對照研究發(fā)現，采用內鏡下EO硬化劑注射治療賁門(mén)失弛緩癥具有較好的遠期療效。具體方法是，內鏡下將5%的EO注射至黏膜下， 隨訪(fǎng)4年，有效率達90%,明顯優(yōu)于PD硬化治療（有效率為65%）。

    內鏡下硬化治療的優(yōu)點(diǎn)是療效肯定，患者癥狀緩解持續時(shí)間較長(cháng)；缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥，如早期胸骨后疼痛、晚期反復食管潰瘍、食管狹窄等。此外，缺乏比較硬化治療與其他傳統內鏡治療方法療效的大規模臨床對照研究資料。

    內鏡下球囊擴張術(shù)

    內鏡下食管擴張術(shù)是治療賁門(mén)失弛緩癥的傳統方法，常用擴張方法是氣體球囊擴張，擴張次數及時(shí)間須根據操作者及擴張成功的需要而定。

    該方法的優(yōu)點(diǎn)是，對大多數患者近期效果明顯，癥狀緩解快。臨床研究顯示，其近期療效不亞于腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)。此外，該方法安全性較好，并發(fā)癥較少。最近有研究顯示，對腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)治療失敗或復發(fā)的患者，氣體球囊擴張仍是有效安全的治療手段。其缺點(diǎn)是仍有相當一部分患者出現遠期（超過(guò)12個(gè)月）復發(fā)。可能的復發(fā)危險因素包括年輕（45歲以下）、女性、小直徑球囊行單次擴張、治療后LES壓力在10——15 mmHg以上、實(shí)時(shí)食管鋇餐顯示食管排空差、HRM顯示為Ⅰ和Ⅲ型賁門(mén)失弛緩癥。此外，氣體球囊擴張可能出現穿孔、出血等并發(fā)癥。

    目前，臨床上缺乏該傳統治療方法與新興治療方法（如POEM）療效的對照研究。

    經(jīng)口內鏡下肌切開(kāi)術(shù)（POEM）

    內鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥最先由奧爾特加（Ortega）于1980年描述，后經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗，在2010年由日本學(xué)者井上（Inoue）等經(jīng)改良后應用于臨床，是一種新的內鏡下賁門(mén)失弛緩癥治療方法。其大致步驟是，在食管近端切開(kāi)食管黏膜后，分離黏膜下層建立黏膜下隧道，剝離并切開(kāi)內環(huán)形肌，最后用金屬鈦夾封閉黏膜隧道口（圖）。

（圖POEM操作過(guò)程（A食管黏膜切開(kāi)，B 分離食管黏膜下層建立隧道，C食管環(huán)形肌切開(kāi)，D 金屬鈦夾封閉切口。圖片由華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬協(xié)和醫院周建寧、劉俊提供））

    該方法的優(yōu)點(diǎn)是，無(wú)須皮膚切口即可進(jìn)行肌切開(kāi)，創(chuàng )傷較小，并發(fā)癥較少，近期效果顯著(zhù)，患者癥狀緩解明顯。最近一項前瞻性、國際多中心研究表明，行POEM治療3個(gè)月后，97%的患者臨床癥狀明顯減輕，LES壓力明顯下降，隨訪(fǎng)1年后，82%的患者癥狀明顯緩解。與腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)相比，POEM能經(jīng)胸段食管進(jìn)行更深的肌切開(kāi)，尤其適用于進(jìn)展期的患者以及存在纖維化的患者。此外，后者對迷走神經(jīng)的損傷可能性更小。POEM的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、氣胸、化膿性縱隔炎等。POEM的遠期療效以及與傳統治療手段療效的比較需要進(jìn)一步的觀(guān)察研究。

    由于POEM對醫師內鏡下操作技術(shù)的要求較高，目前尚不能在臨床上推廣。