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    本期NEJM圍繞“HIV感染者并發(fā)結核病時(shí)，如何判斷抗反轉錄病毒治療時(shí)機”這一主題，進(jìn)行了詳細的討論。本文將介紹一項在南非進(jìn)行的臨床研究的最新結果，或可與其它研究互為印證和補充。

    抗反轉錄病毒治療（antiretrovirus therapy, ART）目前已成為針對HIV感染的基本治療方法。一般情況下，患者一旦確診便應及時(shí)用藥。但對于合并結核病的患者來(lái)說(shuō)，如何在抗結核治療的同時(shí)進(jìn)行ART還需要進(jìn)一步討論：過(guò)早的開(kāi)始ART將使恢復中的免疫系統對尚未被完全清除的結核桿菌產(chǎn)生免疫應答，引發(fā)一系列嚴重的炎癥反應甚至病情惡化，臨床上稱(chēng)之為免疫重建炎癥反應綜合征（IRIS）；而一旦錯過(guò)合適的時(shí)機，又將影響ART的療效。雖然WHO在2009年發(fā)布的指導意見(jiàn)中，仍然建議在抗結核治療開(kāi)始后盡快開(kāi)始抗病毒治療，但越來(lái)越多的臨床研究結果對此提出了質(zhì)疑，并提出了一些更具有操作性的整合治療方案。

    Karim等人在南非進(jìn)行了一項包含642名HIV感染合并肺結核患者的臨床隨機對照試驗，選取了三個(gè)時(shí)機開(kāi)始進(jìn)行ART，即抗結核治療開(kāi)始后4周內（早期組）、強化期結束后4周內（晚期組）及完全停用抗結核藥物后。之前發(fā)表的結果已經(jīng)證實(shí)，抗結核治療結束后再開(kāi)始ART將大大提高患者的死亡率。那么，前兩組患者的療效及預后是否有明顯差異呢？

    最新的結果表明，在抗結核治療的早期或晚期開(kāi)始ART，并不影響患者艾滋病發(fā)病率及死亡率，兩者對肺結核的療效也沒(méi)有明顯差異。但早期組患者IRIS的發(fā)生率明顯高于晚期組（分別為20.1%和7.7%），非IRIS副作用也較晚期組明顯增多，導致更多的患者需要換用其它種類(lèi)的藥物以繼續治療。那么，對于這樣的患者，抗結核治療鞏固期是否是開(kāi)始ART最合適的時(shí)機呢？

    Karim等人進(jìn)一步研究了免疫系統受損程度對上述結論的影響，結果發(fā)現，對于CD4+ T細胞計數≥50/mm3的患者，晚期組確實(shí)可以在療效相同的情況下減少I(mǎi)RIS發(fā)生率；但對于CD4+ T細胞＜50/mm3的患者，晚期組的預后明顯不如早期組，死亡率和艾滋病發(fā)病率約為后者2.5倍。這說(shuō)明，但T細胞嚴重減少時(shí)，維持并恢復機體免疫系統應成為比預防IRIS更重要的考慮。

    綜上，該研究表明，對于合并肺結核的HIV感染者，應在評價(jià)機體免疫系統受損程度的基礎上綜合分析，選取不同的時(shí)機開(kāi)始ART，不應采取統一的標準。而關(guān)于劃分標準的選擇，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探討。