中國急性STEMI診療指南解讀
2010-11-27 15:43
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來(lái)源：醫師網(wǎng)
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 在STEMI治療時(shí)，廣泛采用PCI治療策略可減低死亡率，但治療方法的選擇應綜合考慮患者的病情、醫務(wù)人員的技術(shù)水平以及就診醫院的設備條件。在某一特定的地區我們應建立適當的轉運網(wǎng)絡(luò )，完善“綠色通道”。為了獲得適當的心肌微循環(huán)灌注，PCI時(shí)常需結合藥物和
2010年8月，中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）正式公布。指南從心肌梗死的定義、診斷和分類(lèi)出發(fā)，對早期醫療與急診流程；臨床和實(shí)驗室評價(jià)、危險分層；入院后初始處理和再灌注治療；抗栓與抗心肌缺血治療；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；干細胞治療；特殊類(lèi)型STEMI；并發(fā)癥及處理；出院前危險評估；二級預防與康復治療進(jìn)行了詳細地闡述。指南強調，STEMI診治原則必須貫徹“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，應早期、持續、有效地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復有效的心肌灌注。
強調生物學(xué)標志物的診斷意義
在STEMI的診斷方面，指南強調了肌鈣蛋白的價(jià)值，同時(shí)，肌酸激酶同功酶（CK-MB）仍然是特異性診斷指標，而單純CK和天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶及其同功酶診斷STEMI的特異性差，不再推薦用于診斷。必須指出，臨床醫生不應該因等待血清生物學(xué)標志物測定和影像學(xué)檢查結果，而延遲STEMI治療。
突出早期醫療與縮短時(shí)間延遲
STEMI發(fā)病機制主要為完全性冠脈血栓阻塞，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是治療的關(guān)鍵。發(fā)病12 h內、持續ST段抬高或新發(fā)生左束支阻滯患者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。而且，應盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間延遲。
對于沒(méi)有條件行急診PCI的醫院，應將適于轉運的高危STEMI患者、溶栓治療出血風(fēng)險高、癥狀發(fā)作4 h后就診的患者、低危但溶栓后癥狀持續、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應盡快轉運至可行急診PCI的醫院。在轉運至導管室之前，可考慮進(jìn)行抗血小板和抗凝治療（圖）。
建立急診科與心血管專(zhuān)科的密切協(xié)作，配備全天24 h和每周7天待命的急診PCI團隊，力爭在STEMI患者到達醫院10 min內完成首份心電圖，90 min內完成球囊擴張。通過(guò)與接收醫院進(jìn)行密切配合，形成院前（救護車(chē)）和院內緊密銜接的“綠色通道”；提前電話(huà)通知或經(jīng)遠程無(wú)線(xiàn)傳輸系統將12導聯(lián)心電圖傳輸到醫院內，提前啟動(dòng)STEMI救治。
再灌注治療：需全面評估 謹慎實(shí)施
溶栓治療：出血傾向者溶栓獲益小
對STEMI患者而言，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心律或心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和獲得的TIMI血流。在發(fā)病3 h內行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3～12 h內行溶栓治療，療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24 h內，如仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍有效。而且溶栓的生存獲益可維持長(cháng)達5年。左束支傳導阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。
院前（救護車(chē)）溶栓治療是指在救護車(chē)到達的30 min內開(kāi)始溶栓。目前國內大部分地區尚難以達到上述要求，溶栓治療多是在醫院內進(jìn)行。下列情況首選溶栓：①不具備24 h急診PCI治療條件、不具備迅速轉運條件、無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者；②具備24 h急診PCI治療條件，患者就診早（發(fā)病≤3 h）而且不能及時(shí)進(jìn)行導管治療；③具備24h急診PCI治療條件，但是從進(jìn)門(mén)至球囊擴張時(shí)間（D2B）與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間（D2N）相差>60 min且D2B時(shí)間>90 min；④對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60 min內）進(jìn)行血管造影和PCI，則給予溶栓治療。
必須注意溶栓治療禁忌證，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此≥75歲患者應首選 PCI，選擇溶栓治療時(shí)應慎重，并酌情考慮減量。
直接PCI：發(fā)病<12 h患者的首選
STEMI患者應在癥狀出現12 h內接受針對梗死血管的直接PCI治療，并使D2B時(shí)間<90 min。直接PCI時(shí)，應常規行支架置入術(shù)。對于<75歲、發(fā)病<36 h發(fā)生心原性休克的患者，如果無(wú)手術(shù)禁忌證，應該在休克發(fā)生<18 h接受PCI治療。伴有嚴重心功能不全和（或）肺水腫的患者，應在發(fā)病<12 h行直接PCI。
下列情況為急診PCI的Ⅱ類(lèi)推薦：對于≥75歲、已接受溶栓治療的心原性休克且適合進(jìn)行血運重建的患者，進(jìn)行冠脈造影及PCI治療（或急診CABG）是合理的。患者具備以下一項或多項條件，接受PCI是合理的：血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩定；持續的缺血癥狀；患者溶栓失敗（溶栓開(kāi)始90 min內ST段抬高最顯著(zhù)導聯(lián)回落<50%）并且有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)（前壁心梗，累及右室的下壁心梗或胸前導聯(lián)ST段下移）。對于不具備Ⅰ類(lèi)和Ⅱa類(lèi)適應癥的中高危患者，進(jìn)行冠脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和危險目前尚不清楚。缺血癥狀出現后，越早接受PCI治療獲益越大。
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