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    據急診醫學(xué)學(xué)會(huì )年會(huì )上公布的兩項研究，兩條新確證的臨床預測法則可識別低危胸痛患者群，這類(lèi)患者可安全離開(kāi)急診科而無(wú)需再接受診斷性評估。

    這兩條不同的法則都是從針對急診科患者群的前瞻性隊列研究中推導出的，一項研究是由梅奧醫院的Erik P. Hess博士公布的，募集了2,718例患者，另一項研究是由英國哥倫比亞大學(xué)Frank Scheuermeyer博士公布的，納入了1,669例患者。

    Hess博士等人所募集的患者來(lái)自加拿大的2家急診科和美國的1家急診科，入組要求包括：年齡≥25歲，有胸痛綜合征，且接受急性冠脈綜合征（ACS）肌鈣蛋白評價(jià)；排除標準包括患ST段抬高性心肌梗死（STEMI），血流動(dòng)力學(xué)不穩定，使用**，及臨床病史不可靠。在預測變量和患者預后上對研究者設盲。這2,718例患者的平均年齡為60歲，男性占53%。隊列中有23%的患者有MI病史，33%已知患有冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）。1/3（33%）進(jìn)行了心臟負荷試驗，32%被收治入院，19%隨后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影檢查。梅奧醫院在急診科設有觀(guān)察室，在1,205例患者中有48%通過(guò)觀(guān)察室被收治入院。

    主要終點(diǎn)包括急性MI、血運重建或在30 d內死亡，發(fā)生率為12%：6%發(fā)生了急性MI，10%進(jìn)行了血運重建，0.2%（6例患者）死亡（部分患者有1個(gè)以上主要終點(diǎn)）。

    在單變量分析中，與30 d心臟事件有顯著(zhù)相關(guān)性的因素包括平均年齡（有事件者與無(wú)事件者：66歲 vs. 59歲）、男性（69% vs. 44%）、急性MI （37% vs. 21%）、已知的冠心病（57% vs. 29%），以及卒中或短暫性缺血發(fā)作（8% vs. 4%）。在胸痛病史方面，顯著(zhù)的單變量預測因子包括胸膜炎性疼痛（7% vs. 19%）、類(lèi)似于既往缺血的疼痛（47% vs. 21%），以及醫生判斷為ACS不典型性疼痛（24% vs. 64%）。在總共38個(gè)與主要終點(diǎn)有關(guān)的變量中以及另外15個(gè)源于臨床病史的變量中，根據以下5個(gè)預測變量推導出了一條法則：年齡≤50歲，已知的CAD，ACS典型疼痛，心電圖（ECG）無(wú)急性缺血性改變，以及各心臟肌鈣蛋白值均在第99百分位數以上。該法則的敏感性為100%[336例隨后發(fā)生事件的患者中無(wú)一漏診；95%置信區間（CI），97.2~100]，特異性為20.9%（2,382例未發(fā)生事件的患者中陽(yáng)性檢出率為79%；95%CI，16.9~24.9）。

    基于這些結果，“北美胸痛法則”聲明，滿(mǎn)足這4項心臟標準且年齡在40歲以下的患者可以安全地從急診科出院而無(wú)需做緊急心臟負荷試驗。對于年齡介于41~50歲的患者，若在癥狀出現后6 h再次行肌鈣蛋白檢測顯示陰性，則可準予出院。

    總之，根據這條預測法則，18%的患者可以安全出院，其中包括41歲以下、心電圖無(wú)急性缺血表現且單次肌鈣蛋白檢測呈陰性的患者（7%），以及41~50歲、無(wú)急性缺血且2次肌鈣蛋白檢測均為陰性的患者（11%）。研究者表示，這還需要做進(jìn)一步的前瞻性確證。

    Scheuermeyer博士公布的預測法則是基于一家加拿大醫療中心的數據推導出的。在一個(gè)由763例患者構成的推導隊列中，30 d ACS發(fā)生率（MI和無(wú)法停止的心絞痛）為22%，在由906例患者構成的確證隊列中，13%患有ACS。根據推導出的“溫哥華胸痛法則”，若患者滿(mǎn)足下列標準則屬于極低危ACS患者群：初始ECG顯示為非缺血性，到達醫院時(shí)及2 h肌鈣蛋白水平均正常，既往無(wú)ACS病史或硝酸鹽類(lèi)用藥史，患者年齡在50歲以下，觸診時(shí)胸痛性質(zhì)不變。這條法則的敏感性為100%，特異性為18%。使用該法則，在確證隊列的119例ACS患者中查出了118例，敏感性為99.2%（95%CI，95.4~100），在787例能出院的患者中查出了184例，敏感性為23.4%（95%CI，20.6~26.5）。

    既往曾有研究試圖制定ACS預測法則，但受到了選擇偏倚、方法學(xué)不夠理想以及敏感性低的限制。溫哥華法則使用了可靠的標準和應用廣泛的微創(chuàng )檢測，通過(guò)使1/5的患者快速出院而可以節省醫療資源，同時(shí)又不影響患者的預后。

    在會(huì )議討論中，一位聽(tīng)眾提及今年上半年發(fā)表的另一條胸痛判定法則，該法則是基于3,582例在亞非地區9個(gè)國家的14個(gè)急診科就診的連續病例的觀(guān)察數據，使用了驗前概率評分方法，涉及心肌梗死溶栓療法危險評分、心電圖以及床旁檢測生物標志物——肌鈣蛋白、肌酐激酶MB以及肌球蛋白（Lancet 2011;377:1077-84）。對此，杜克大學(xué)急診醫學(xué)科緊急護理研究的主任Alexander T. Limkakeng Jr.表示，非常期待今后能有學(xué)者對這三條法則進(jìn)行比較。在同一次會(huì )議上看到兩項高質(zhì)量研究令人興奮，尤其是這兩項研究不僅推導出法則，而且還進(jìn)行了確證，他認為范式轉換或許即將開(kāi)始。在急診科僅利用病史、ECG和肌鈣蛋白數據就能識別可以安全出院的一些胸痛患者，雖然還有必要做進(jìn)一步的外部確證，但結果令人期待。

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