涉及20起！飛檢進(jìn)入倒計時(shí)：又一批醫保違規、騙保典型案例被曝光！
2023-12-26 08:28
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作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 飛檢進(jìn)入倒計時(shí)，多地密集通報定點(diǎn)醫藥機構違法違規案例！
飛檢進(jìn)入倒計時(shí)，多地密集通報定點(diǎn)醫藥機構違法違規案例！12月已過(guò)半旬，全國醫保基金飛檢臨近收尾。自今年8月份起，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部委聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國31個(gè)省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團的醫保基金飛行檢查，聚焦醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復3個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對象。據中國醫療保險了解，截至目前，30個(gè)省市區和新疆生產(chǎn)建設兵團已開(kāi)展并已完成檢查工作。此外，從地方來(lái)看，陜西、四川、新疆、上海等不少省份也陸續開(kāi)展了醫保基金飛行檢查，基金監管呈“靶向出擊”、聯(lián)合嚴打之勢。飛檢進(jìn)入倒計時(shí)，近日，多地密集通報一批違法違規使用醫保基金典型案例！福建省醫保局曝光，2023年第三期典型案例（五例）近日，福建省醫保局曝光2023年第三期典型案例（共5例），其中仙游某醫院涉嫌騙取醫保基金案，經(jīng)查實(shí)，該院涉嫌欺詐騙保金額約100萬(wàn)元，目前已刑拘5名醫生。為構建全社會(huì )參與醫保基金監管的良好氛圍，有效震懾醫保領(lǐng)域違法違規行為，現整理近期發(fā)生的違法違規使用醫保基金典型案例（共5例）予以曝光。案例1：福州某貿易有限公司漳州市某大街分店刷卡套取個(gè)人賬戶(hù)案2022年4月，漳州市醫保中心薌城分中心通過(guò)日常檢查發(fā)現該藥店存在違規問(wèn)題。2022年5月，通過(guò)現場(chǎng)比對該藥店零售系統數據、醫保系統結算數據、藥品進(jìn)銷(xiāo)存及詢(xún)問(wèn)藥店相關(guān)工作人員等方式進(jìn)行詳細核查。經(jīng)核查，該藥店部分藥品實(shí)際庫存與系統庫存不符，存在部分員工使用非法渠道接收到的醫保電子憑證截圖進(jìn)行醫保結算，并將部分藥品郵寄給他人，涉及個(gè)人賬戶(hù)金額406418.53元。根據《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）第四十條、《2021年漳州市基本醫療保險簽約零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十七條規定，解除福州某貿易有限公司漳州市某大街分店醫保協(xié)議并追回違規醫保基金406418.53元。2023年5月，龍巖市醫保中心新羅管理部在日常檢查中發(fā)現新羅區某藥店存在為參保人空刷社保卡個(gè)人賬戶(hù)的行為，通過(guò)查看藥店監控視頻、詢(xún)問(wèn)涉事店員和藥店負責人、盤(pán)點(diǎn)藥品臺賬、核查實(shí)物出入賬，核實(shí)該藥店存在27筆大額刷卡清單無(wú)實(shí)物出入賬內記錄，為參保人空刷社保卡個(gè)人賬戶(hù)套取現金。根據《2022年龍巖市基本醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十條第（四）項規定，2023年5月起，龍巖市醫保中心新羅管理部與龍巖市新羅區某藥店解除醫保協(xié)議并拒付醫保金額42203元。2023年8月，莆田市醫保局組織專(zhuān)項檢查組根據國家局下發(fā)線(xiàn)索，對仙游某醫院進(jìn)行現場(chǎng)檢查，檢查發(fā)現該醫院涉嫌通過(guò)虛計中、低頻脈沖電治療部位數量以及虛構等速肌力測試和等速肌力訓練項目的方式虛構醫藥服務(wù)，違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第一款第三項規定，涉嫌欺詐騙保。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條及《福建省醫療保障局福建省公安廳關(guān)于印發(fā)〈查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作細則〉的通知》（閩醫保〔2022〕72號）規定，莆田市醫保局仙游分局將該案線(xiàn)索移送仙游縣公安局，對該案予以立案調查。經(jīng)查實(shí)，該院涉嫌欺詐騙保金額約100萬(wàn)元，目前已刑拘5名醫生。2023年5月，龍巖市永定醫保局收到關(guān)于永定區某鎮中心衛生院的投訴舉報線(xiàn)索，稱(chēng)該院存在管理混亂、患者冒用他人醫保卡就醫等行為，涉嫌騙取醫保基金。永定醫保局立即組織執法人員前往某鎮中心衛生院進(jìn)行調查核實(shí)。經(jīng)核查，發(fā)現該院存在協(xié)助他人冒名就醫、偽造醫學(xué)文書(shū)和掛床住院行為，違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第一款、第四十條第一款規定。永定醫保局對該衛生院作出責令改正，要求退回損失的醫保基金44306.5元，處造成醫保基金損失金額五倍罰款計221532.5元并上繳國庫，暫停該院中醫館6個(gè)月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)。2023年7月，南平市建陽(yáng)區醫保部門(mén)接到參保人林某現場(chǎng)舉報，稱(chēng)南平市建陽(yáng)區某清運服務(wù)有限公司隱瞞自己的工傷情況，在其住院期間未如實(shí)填寫(xiě)外傷認定表，并用林某的醫保卡結算，涉嫌騙取醫保基金。建陽(yáng)區醫保部門(mén)隨即對該舉報線(xiàn)索進(jìn)行核查。經(jīng)核查，該公司法人李某某涉嫌隱瞞真實(shí)情況，騙取醫保基金39271.49元。依據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條，南平市建陽(yáng)醫保局將案件線(xiàn)索移送公安部門(mén)立案調查。甘肅省醫保局向社會(huì )曝光，10起違法違規使用醫保基金典型案2023年以來(lái)，甘肅省醫療保障系統按照國家醫保局統一安排部署，深入開(kāi)展打擊欺詐騙取醫保基金專(zhuān)項治理，持續加大打擊力度，依法依規從嚴從重查處了一批欺詐騙保案件，有效震懾了醫保領(lǐng)域違法違規行為。為貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，加大典型案例曝光力度，促進(jìn)案件查辦規范化、案件曝光常態(tài)化、警示教育經(jīng)常化，現將查處的10起醫保違法違規案件予以向社會(huì )曝光。經(jīng)查：蘭州市七里河區某藥店存在為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫保卡行為，涉及違規金額0.85萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》相關(guān)規定，追回違規基金0.85萬(wàn)元，并處違規基金3倍罰款2.54萬(wàn)元，解除七里河區某藥店的醫保服務(wù)協(xié)議。案例2：白銀市職工劉某某、王某某（劉某某丈夫）欺詐騙保案經(jīng)查：2019年5月-2020年8月期間，當事人劉某某、王某某（劉某某丈夫）先后在蘭州市城關(guān)區某醫院門(mén)診治療看病，后以騙取醫保基金為目的，虛構醫藥服務(wù)項目、偽造醫學(xué)文書(shū)騙取醫保基金，其中劉某某涉及騙取醫保基金4.55萬(wàn)元，王某某（劉某某丈夫）涉及騙取醫保基金3.55萬(wàn)元，案件調查過(guò)程中，當事人主動(dòng)退回了騙取的醫保基金。醫保部門(mén)依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》相關(guān)規定，對劉某某、王某某（劉某某丈夫）依法移送司法部門(mén)處理。經(jīng)查：臨夏某國醫醫院存在超醫保支付限定范圍用藥、套項目收費、分解收費等違規使用醫保基金的行為，涉及違規金額1.18萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《臨夏州基本醫療保險醫藥機構協(xié)議管理辦法（試行）》相關(guān)規定，追回違規基金1.18萬(wàn)元，并約談該院負責人，責令該院對存在問(wèn)題限期整改。經(jīng)查：平?jīng)瞿翅t院存在超出醫療機構執業(yè)許可證準許范圍開(kāi)展診療服務(wù)等嚴重違規行為，涉及違規金額共計約46.64萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《平?jīng)鍪卸c(diǎn)醫療機構醫療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規定，追回違規基金46.64萬(wàn)元，扣除平?jīng)鲂恿轴t院2021年3月至2022年4月質(zhì)量保證金2.04萬(wàn)元，取消該院康復科醫保結算業(yè)務(wù)。案例5：華亭市職工裴某、孫某（裴某丈夫）欺詐騙保案經(jīng)查：2015年至2020年，裴某在華亭市參加職工醫療保險同時(shí)在上海市參加城鄉居民醫療保險，孫某（裴某丈夫）違法違規重復報銷(xiāo)裴某醫療費用騙取醫保基金27.69萬(wàn)元，其行為屬欺詐騙取醫保基金行為。依據《中華人民共和國刑法》，2022年12月，華亭市人民法院以詐騙罪判處涉案被告人孫某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金4000元，依法追繳其違法所得27.69萬(wàn)元。經(jīng)查：隴南市成縣居民田某某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫保報銷(xiāo)范疇，田某某通過(guò)編造受傷經(jīng)過(guò)，提供虛假外傷（意外）原因調查表，共欺騙報銷(xiāo)醫保基金0.15萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關(guān)規定，追回騙取的醫保基金0.15萬(wàn)元，并處1倍行政罰款0.15萬(wàn)元，暫停當事人田某某醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月。經(jīng)查：2020年9月，酒泉市金塔縣居民馬某某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫保報銷(xiāo)范疇，馬某某通過(guò)編造受傷經(jīng)過(guò)，共欺騙報銷(xiāo)醫保基金6.75萬(wàn)元，其行為屬欺詐騙取醫保基金行為。依據《中華人民共和國刑法》，2022年7月，金塔縣人民法院以詐騙罪判處涉案被告人馬某某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金5000元，依法追繳其違法所得6.75萬(wàn)元。經(jīng)查：甘南州某醫院存在過(guò)度檢查、超限用藥、重復收費、串換診療項目、超標準收費等違規行為，涉及違規金額共計約52.11萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《醫保基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《合作市定點(diǎn)零售藥店管理協(xié)議》相關(guān)規定，追回違規基金52.11萬(wàn)元，并處以造成損失基金1.3倍的行政處罰61.35萬(wàn)元。經(jīng)查：渭源縣某衛生室存在將藥品費用串換為中醫理療項目費用違規行為，涉及違規金額共計約0.96萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《定西市基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規定，約談渭源縣某中心衛生院主要負責人，追回違規支付醫保基金0.96萬(wàn)元。案例10：嘉峪關(guān)市參保人王某某欺詐騙保案經(jīng)查：嘉峪關(guān)市參保人王某某通過(guò)刷卡違規套現，共騙取醫保基金0.47萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關(guān)規定，追回騙取的醫保基金0.47萬(wàn)元，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個(gè)月。青海省醫療保障局辦公室關(guān)于2023年，第四批違規使用醫保基金案例的通報今年以來(lái)，我省各級醫保部門(mén)始終堅持把加強醫保基金監管、維護醫保基金安全作為首要任務(wù)，持續開(kāi)展醫保違法違規行為專(zhuān)項整治，加大對欺詐騙取醫保基金行為的打擊力度，依法依規查處了一批違法違規使用醫保基金案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營(yíng)造維護醫保基金安全、自覺(jué)抵制違法違規行為的社會(huì )氛圍，現將部分案例通報如下：經(jīng)查，該院存在超醫保支付范圍、超標準收費的違規行為。醫保部門(mén)根據醫保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規定，責令改正，追回違規費用74172.25元，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的行為罰款37086.13元。查，該院存在虛構醫藥服務(wù)、超醫保支付范圍的違規行為。醫保部門(mén)根據醫保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規定，責令改正，追回違規費用15490元，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的行為罰款15490元。經(jīng)查，該院存在超醫保支付范圍、串換收費、重復收費、超標準收費等違規行為。醫保部門(mén)根據《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關(guān)規定，責令改正，約談相關(guān)負責人，追回違規費用26182.67元，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的行為罰款13091.34元，向行業(yè)主管部門(mén)通報違規使用醫療保障基金情況。經(jīng)查，該院存在超醫保支付范圍、串換收費、虛記費用、購銷(xiāo)存不符等違規行為。醫保部門(mén)根據《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關(guān)規定，約談并責令限期整改，追回違規費用189688.4元，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的行為罰款77467元。 經(jīng)查，該院存在串換收費、超醫保支付范圍、過(guò)度檢查、購銷(xiāo)存不符等違規行為。醫保部門(mén)根據《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關(guān)規定，責令限期整改，追回違規費用181462.66元，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的行為罰款34296.6元。 來(lái) 源 | 福建省醫保局、甘肅省醫保局、青海省醫保局版權歸原作所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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