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在支氣管鏡檢查期間，嚴重的醫源性出血較為罕見(jiàn)，多數出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會(huì )發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評估適應證及危險因素，術(shù)中出血應積極按照程序止血。

概述  

支氣管鏡是肺部疾病診療過(guò)程中不可或缺的技術(shù)之一。其中醫源性出血是最常見(jiàn)也是最為棘手的并發(fā)癥，盡管這一并發(fā)癥可能危及生命，但國際上主要的胸科協(xié)會(huì )對于醫源性出血的處理指南提供的建議很少。

本綜述的目的是提供一個(gè)簡(jiǎn)明的出血發(fā)生率、嚴重程度和危險因素的概述，以提供合理的預防措施的建議，并在出血情況下給出一定的止血措施。    

發(fā)生率  

支氣管鏡檢查期間出血發(fā)生率為0.26%～5%，這取決于患者人群和實(shí)施的手術(shù)、采樣組織相關(guān)。大出血率極其罕見(jiàn)，且主要由治療性而非診斷性支氣管鏡檢查引起（發(fā)生率分別為0.059% vs. 0.031%和0.012% vs. 0.003%）。雖然活檢相關(guān)的大出血和死亡發(fā)生率并不高，但幾乎所有的呼吸內鏡檢查中心，特別是年檢查量較高的醫療中心，在臨床實(shí)踐中多少會(huì )遇到近乎致命或致命的出血。    

嚴重程度  

出血的嚴重程度可根據出血流量或為控制出血而采取的干預措施來(lái)確定。后者受測量變異性和支氣管分泌物、血液稀釋的影響較小，因此更適合描述臨床相關(guān)出血。   

無(wú)出血或微量出血：術(shù)中出血能自行停止。    

少量出血：需要預冷生理鹽水或腎上腺素止血。    

中等量出血：需要球囊堵塞或氬等離子體凝血（APC）止血。    

嚴重出血：因出血導致血流動(dòng)力學(xué)不穩定、持續低氧飽和度。    

危險因素  支氣管鏡檢查期間出血的危險因素分為手術(shù)相關(guān)、患者相關(guān)、藥物危險因素和與取樣組織危險因素。   

   

患者相關(guān)危險因素   

肺惡性腫瘤患者：腫瘤組織血供豐富、組織壞死容易合并炎癥相關(guān)。    

尿毒癥患者：尿毒癥會(huì )影響血小板功能，延長(cháng)止血時(shí)間。關(guān)于支氣管鏡在尿毒癥患者中的應用安全性的數據非常缺乏。

最近的一項回顧性研究中，沒(méi)有記錄到尿毒癥患者支氣管鏡檢查出血風(fēng)險的增加。但有一些學(xué)者建議慢性血液透析患者在術(shù)前完成靜脈血液透析和預防性應用特立加壓素。    

肝衰竭患者：因其可導致凝血異常（凝血酶時(shí)間延長(cháng)和血小板減少）。對于懷疑或有證據表明患有肝病，建議在支氣管鏡檢查前進(jìn)行凝血檢查并優(yōu)化凝血狀態(tài)。    

肺動(dòng)脈高壓患者：目前建議肺動(dòng)脈壓（PAP）升高患者謹慎行支氣管肺活檢（TBLB）。此外，一項調查報告認為平均PAP（mPAP）大于50 mmHg對TBLB是不安全的。   

操作相關(guān)危險因素    

    

根據現有文獻，上圖總結了不同的操作的風(fēng)險程度。單純支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗被認為是非常無(wú)創(chuàng )傷的，報道認為是安全的，即使在嚴重血小板減少的患者中通過(guò)經(jīng)鼻途徑氣管鏡檢查。然而，許多權威人士建議在血小板減少的患者中經(jīng)口進(jìn)行支氣管鏡檢查。  

支氣管超聲引導下經(jīng)支氣管針穿刺（EBUS-TBNA）是一種非常安全的手術(shù)，1317例接受手術(shù)的患者中僅有3例發(fā)生出血。在同一研究中，EBUS-TBNA對服用氯吡格雷的患者甚至可能是安全的。周?chē)∽兓蚍螌?shí)質(zhì)TBLB活檢出血風(fēng)險較上述檢查風(fēng)險明顯升高。肺實(shí)質(zhì)冷凍活檢后出血的風(fēng)險最高，最近被認為是一種對間質(zhì)性肺疾病具有更高診斷性能的技術(shù)。這種技術(shù)允許比傳統TBLB更大的活檢，代價(jià)是出血風(fēng)險升高，建議在活檢時(shí)預防性使用填塞球囊。    

取樣組織相關(guān)危險因素 

 

樣本組織的血管化是出血的重要危險因素之一。血管增生的炎癥組織、腫瘤或轉移的活檢出血率升高。一些文獻已經(jīng)報道了腎癌或甲狀腺癌的支氣管內轉移、淀粉樣變也更容易發(fā)生大出血。此外，與嚴重出血高風(fēng)險相關(guān)的情況是存在血管異常的。支氣管黏膜下層增生性發(fā)育不良動(dòng)脈可表現為無(wú)脈動(dòng)的支氣管內病變。

        

預防措施   

一般預防性措施包括：術(shù)前詳細了解患者病史、用藥史、外傷出血史、體格檢查、心肺功能、相關(guān)實(shí)驗室化驗及影像學(xué)檢查，并作充分評估。對于擬行EBB、TBLB和TBNA者，如靜脈使用普通肝素作為預防或者治療的患者，術(shù)前建議停用６ ｈ；使用低分子肝素預防和治療者分別停用10～12 ｈ和24 ｈ；而使用磺達肝癸鈉抗凝者建議停用36～42 ｈ，口服華法林者建議停用5 ｄ；服用氯吡格雷者則建議停用5～7 ｄ，服用直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑者，如達比加群或利伐沙班等，建議術(shù)前停用2～3 ｄ，服用阿司匹林者可不停用。   

搶救設備準備：呼吸內鏡室除需備常規使用的止血藥物，如腎上腺素、血管加壓素等藥物之外，還需配置可進(jìn)行腔內壓迫止血的球囊以及相應的導引鋼絲，氣管插管所需的開(kāi)口器、喉鏡、多種規格的氣管導管，人工球囊或呼吸機等。   

藥物相關(guān)危險因素        

預防性用藥  

臨床實(shí)踐中，在呼吸道中預防性滴注血管收縮劑，如腎上腺素、血管加壓素可能起到預防或減少術(shù)中出血的作用，然而，該措施缺少研究支持。對于鏡下出血風(fēng)險極大的介入操作，英國胸科協(xié)會(huì )（BTS）建議可考慮預防性滴注腎上腺素，但可增加不良心血管事件的發(fā)生。有研究指出使用低至100 μｇ腎上腺素靜脈即可能誘發(fā)心血管事件。

對于無(wú)論是氣道內病變，還是周?chē)螕p傷、彌漫性實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行的介入操作所誘發(fā)的出血，預防性氣道內滴注血管收縮劑均缺乏循證依據支持。因而，此舉在臨床中并未被廣泛采用。事實(shí)上，采用藥物預防經(jīng)支氣管鏡介入操作相關(guān)的出血，尚需深入研究。   

止血措施

一般止血措施：在臨床上絕大部分經(jīng)支氣管鏡診療操作誘發(fā)的出血是少量或者微量出血，往往能自行止血。止血時(shí)間界值定義為2 min，＞2 min尚不能自行止血者認為需要采取進(jìn)一步止血措施。如遇到氣道內中、大量出血，在未建立人工氣道前，保持氣道通暢十分關(guān)鍵；調整患者體位至出血側側臥位，提高吸入氧濃度，在支氣管鏡引導下盡快建立人工氣道，開(kāi)通靜脈通路。   

藥物止血：以下幾類(lèi)藥物目前在臨床中應用較普遍。    

（1）4℃生理鹽水：機制源于冷誘導血管收縮的原理，預冷生理鹽水灌注通常是面臨腔內出血時(shí)首先采取的措施。腔內滴注一定量的生理鹽水除有助于止血外，還能起到?jīng)_洗作用，恢復視野清晰。一般每次滴注 5～10 ml，且能反復多次使用， 但僅限于微量或少量出血的處理。    

（2）血管收縮劑：

腎上腺素，推薦按照 1∶1000 配成腎上腺素生理鹽水溶液，即2 mg腎上腺素溶于20 ml生理鹽水；也有使用濃度更小的 配比（1∶1000～1∶20000），用于局部腔內注射，通過(guò)收縮血管而起到止血作用；

去甲腎上腺素，收縮外周血管的強度大于腎上腺素，一般按照1∶10000配成去甲腎上腺素生理鹽水溶液局部腔內注射使用；

垂體后葉素，目前認為血管收縮劑止血效果明顯優(yōu)于預冷生理鹽水，但其存在明顯的心血管系統不良反應，限制了其反復和大劑量使用。    

（3）凝血酶類(lèi)藥物：

凝血酶，一般配成50～2000 Ｕ/ml凝血酶稀釋液，需要直接接觸創(chuàng )面使用，止血強度與腎上腺素接近；

蛇毒血凝酶，配制成1～2 KU，可局部應用，也可靜脈注射、肌內注射或皮下注射。     

 

（4）其他止血措施   

對于葉段支氣管出血，可采用支氣管鏡楔入末端填塞壓迫止血。腔內球囊填塞壓迫止血往往能取得快速的止血效果，球囊的壓力一般以1～2個(gè)大氣壓為宜。

APC是一種非接觸式熱消融技術(shù)，利用氬氣產(chǎn)生熱量達到止血目的。熱能傳遞的穿透深度為2～3 mm，凝固和破壞組織。此外，還可通過(guò)支氣管動(dòng)脈栓塞、外科手術(shù)止血。    

總結  

在支氣管鏡檢查期間，嚴重的醫源性出血較為罕見(jiàn)，多數出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會(huì )發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評估適應證及危險因素，術(shù)中出血應積極按照程序止血。

來(lái)源 | 中國呼吸治療

作者 | 朱超平

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