多巴胺藥物臨床應用
2021-08-27 03:00
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來(lái)源：醫學(xué)用藥參考
作者：醫****考
責任編輯：醫學(xué)用藥參考
[導讀] 多巴胺藥物能夠有效增加心輸出量、提升血壓和增加腎臟等內臟器官血流灌注，在臨床上廣泛應用于各種類(lèi)型休克、心力衰竭以及圍手術(shù)期血壓的維護。
多巴胺藥物屬于兒茶酚胺類(lèi)，是腎上腺素和去甲腎上腺素的前體物質(zhì)，也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統黑質(zhì)-紋狀體通路等部位的重要遞質(zhì)。多巴胺藥物由于能夠有效增加心輸出量、提升血壓和增加腎臟等內臟器官血流灌注，因此臨床上廣泛應用于各種類(lèi)型休克、心力衰竭以及圍手術(shù)期血壓的維護。多巴胺通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)系統腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的多巴胺受體，產(chǎn)生多種藥理作用，并且多巴胺的藥理作用呈劑量依賴(lài)性。⑴小劑量時(shí)(每分鐘按體重0.5－2?g/kg)，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加；⑵小到中等劑量(每分鐘按體重2－10?g/kg)，能直接激動(dòng)β1受體及間接促使去甲腎上腺素自?xún)Σ夭课会尫牛瑢π募‘a(chǎn)生正性應力作用，使心肌收縮力及心搏出量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無(wú)變化或有輕度升高，外周總阻力常無(wú)改變，冠脈血流及耗氧改善；⑶大劑量時(shí)(每分鐘按體重大于10?g/kg)，激動(dòng)α受體，導致周?chē)茏枇υ黾樱I血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周?chē)茏枇υ黾樱率故湛s壓及舒張壓均增高。多巴胺口服無(wú)效，需靜脈給藥。靜脈滴入后在體內分布廣泛，外源性多巴胺不易通過(guò)血-腦脊液屏障，故幾乎無(wú)中樞作用。靜注5分鐘內起效，持續5－10分鐘，作用時(shí)間的長(cháng)短與用量不相關(guān)。給藥后在體內迅速通過(guò)單胺氧化酶(MAO)及兒茶酚－氧位－甲基轉移酶(COMT)的作用，在肝、腎及血漿中降解成無(wú)活性的化合物，因此作用持續時(shí)間短暫。一次用量的25%左右，在腎上腺神經(jīng)末梢代謝成去甲基腎上腺素。半衰期約為2分鐘左右。經(jīng)腎排泄，約80%在24小時(shí)內排出，尿液內以代謝物為主，極小部分為原形。通過(guò)對心臟β1受體激動(dòng)，增強心肌收縮力，增加心排血量；由于增加腎和腸系膜的血流量，可防止由這些器官缺血所致的休克惡性發(fā)展。在相同的增加心肌收縮力情況下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱。由于上述藥理學(xué)特性，長(cháng)期以來(lái)多巴胺一直作為一線(xiàn)的血管活性藥物用于多種類(lèi)型休克的治療。微循環(huán)動(dòng)脈血灌流急劇減少，致重要生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各種休克發(fā)生發(fā)展的共同規律。因此，休克的治療應著(zhù)重于盡快改善微循環(huán)。在治療休克時(shí)除常規擴容、積極處理原發(fā)疾病、糾正酸堿平衡失調外，根據病情需要及時(shí)應用多巴胺，對于休克早期應該給予中小劑量的多巴胺，使腎、腦、腸等重要器官的血管擴張，改善重要臟器血流供應，同時(shí)又能使心輸出量有所增加，血壓適當提高。多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者尤為適用。《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南2018》推薦：對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可將多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(弱推薦，低證據質(zhì)量)。《心原性休克診斷和治療中國專(zhuān)家共識(2018)》推薦：1.盡快應用血管活性藥物(常用多巴胺和去甲腎上腺素)維持血流動(dòng)力學(xué)穩定。2.如果收縮壓尚維持于80~90mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺。3.如果已經(jīng)出現嚴重低血壓(收縮壓<80mmHg)，需要在提高心排量的同時(shí)進(jìn)一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或多巴胺聯(lián)合應用去甲腎上腺素。多巴胺是一種β受體興奮劑，對多巴胺受體與B受體有一定的刺激作用，小劑量能夠使心肌產(chǎn)生正性應力作用。有研究表明，將多巴胺與擴血管藥聯(lián)合應用治療急性心衰能夠減少后者用藥時(shí)的不良反應，并增強心衰治療效果。需注意急性心力衰竭患者一般僅限于低血壓(收縮壓<90mmHg)和(或)心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的情況下靜脈使用多巴胺藥物。難治性終末期心衰患者可考慮靜脈滴注正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺等)和血管擴張藥，作為姑息療法短期(3~5d)治療，以緩解癥狀。長(cháng)時(shí)間使用利尿劑可出現利尿劑抵抗現象，影響利尿效果，影響心衰患者預后，特別是反復治療后的難治性終末期心衰，治療效果更差。臨床上可采用利尿劑聯(lián)合小劑量多巴胺治療難治性終末期心衰，能有效改善利尿劑抵抗現象，減輕水鈉潴留，顯著(zhù)改善心功能，有助于改善患者預后。1.頻繁的室性心律失常時(shí)應用多巴胺須謹慎。2.應用多巴胺治療前必須先糾正低血容量，在滴注多巴胺時(shí)須進(jìn)行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監測。3.選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；如確已發(fā)生液體外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤。4.遇有血管過(guò)度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減少、心率增快或出現心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。5.如在滴注多巴胺時(shí)血壓繼續下降或經(jīng)調整劑量仍持續低血壓，應停用多巴胺，改用更強的血管收縮藥。6.突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，故停用時(shí)應逐漸遞減。[1]中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )心力衰竭學(xué)組,中國醫師協(xié)會(huì )急診醫師分會(huì )循環(huán)與血流動(dòng)力學(xué)學(xué)組,中國老年醫學(xué)會(huì )心電與心功能分會(huì ).多巴胺藥物臨床應用中國專(zhuān)家共識[J].中華醫學(xué)雜志,2021,101(20):1503-1512.[2]中華醫學(xué)會(huì ),中華醫學(xué)會(huì )臨床藥學(xué)分會(huì ),中華醫學(xué)會(huì )雜志社,等.急性心力衰竭基層合理用藥指南[J].中華全科醫師雜志,2021,20(1):34-41.[3]中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )心力衰竭學(xué)組,中國醫師協(xié)會(huì )心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì ),中華心血管病雜志編輯委員會(huì ).中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.[5]鹽酸多巴胺注射液說(shuō)明書(shū).2020年版.上海禾豐制藥有限公司.[6]張月戰.多巴胺的臨床應用研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2013,12(05):401-403.
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