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病例思考：這個(gè)新生兒為什么**？
這是我最近遇到的一個(gè)病例。診斷曾經(jīng)走過(guò)一段彎路，現在整理出來(lái)，與大家交流。

一、**病因有多種，抓住線(xiàn)索不放松
患兒男，生后30分因**來(lái)診。系第1胎，第1產(chǎn)。足月順產(chǎn)，出生時(shí)產(chǎn)科醫師阿普加評分10分，無(wú)窒息史。羊水、臍帶與胎盤(pán)無(wú)異常。出生時(shí)體重3.2kg。因生后時(shí)有**30分鐘由產(chǎn)科轉入兒科病房觀(guān)察治療。生后未開(kāi)奶，未進(jìn)食，排胎便1次，未排小便。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

患兒出生時(shí)無(wú)異常發(fā)現，除**癥狀外，不伴有氣促或呼吸困難，無(wú)嘔吐，病史非常簡(jiǎn)單，**的病因有待查體尋找體征線(xiàn)索。

二、有些疾病非典型，刨根問(wèn)底析病情

入院查體：T 36.5℃   P120次/分   R40次/分   Wt3.20Kg  新生兒貌，時(shí)有**，未見(jiàn)口吐白沫及呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹出血點(diǎn)，全身皮膚未見(jiàn)胎脂覆蓋或胎糞污染，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，未見(jiàn)頭皮血腫，無(wú)畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無(wú)黃染，耳、鼻無(wú)異常。口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血。雙側增殖體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，無(wú)吸氣三凹征，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心界叩診正常，心律120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，腹稍脹，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，吸吮、擁抱反射等原始反射不能被引出。

新生兒的**很可能是呼氣不暢，特征是伴有音調拉長(cháng)的連續類(lèi)似“哼哼”聲的哀聲?shū)Q叫，往往是患兒明顯呼吸困難的表現，多見(jiàn)于新生兒肺炎較重時(shí)。但是本例的表現似與之不大相符，查體發(fā)現患兒并沒(méi)有呼吸困難的情況，而且肺部體征不支持診斷為肺炎。當然，吸入性肺炎早期可以肺部體征不明顯。目前難以完全排除吸入性肺炎的可能。需密切觀(guān)察臨床表現，動(dòng)態(tài)了解臨床發(fā)展經(jīng)過(guò)及其特點(diǎn)。完善必要的輔助檢查，協(xié)助診斷。

三、**患兒疑重重，臨床表現亂叢叢

輔助檢查：血常規+CRP+PCT：白細胞計數:20.50x10^9/L,血紅蛋白:158g/L，血小板計數:296x10^9/L,淋巴細胞比率:58.60%,中性粒細胞比率:28.40%；超敏C-反應蛋白:1.76mg/l；PCT0.1ng/ml；血糖：3.3mmol/L;胸部DR片：雙肺紋理增粗、紊亂，肺內未見(jiàn)斑片狀炎性陰影。

盡管白細胞計數:20.50x10^9/L，但在新生兒期這種情況較為常見(jiàn)，并不代表感染性血象，而且，患兒CRP、PCT等炎癥指標不高，不支持感染所致。必需進(jìn)一步觀(guān)察。入院后給予吸氧、輸液、對癥支持治療，患兒仍時(shí)有**。由于入院后治療效果不好，其家人要求轉院治療。積極溝通交流后同意轉上一級醫院治療。
電話(huà)隨訪(fǎng)：患兒轉到上一級醫院后病情無(wú)明顯變化，暫按吸入性肺炎給予抗感染、化痰等處理，鑒于**仍不消失，曾給予無(wú)創(chuàng )呼吸支持治療10多小時(shí)，仍無(wú)效果。綜合分析患兒臨床經(jīng)過(guò)與臨床表現，不支持新生兒濕肺及呼吸窘迫綜合征。究竟什么原因引起患兒比較頑固的**癥狀？**本質(zhì)上是功能殘氣量不足，患者屏氣將氣體留在肺內，以保證肺泡不能完全塌陷，是肺殘氣量不足的自我保護性措施，像NRDS、濕肺、肺炎所致的**[1]。但目前患兒不支持。會(huì )不會(huì )其它原因引起患兒不適而導致**呢？

四、客觀(guān)存在即合理，謎底竟是腦卒中

鑒于患兒經(jīng)積極采取措施，但收效甚微。需要進(jìn)一步查因。上級醫院在頭顱磁共振時(shí)發(fā)現患兒內囊區大片異常缺血性信號，提示腦梗死。
內囊病變的臨床表現[2]:由于內囊范圍狹窄，神經(jīng)纖維在此非常集中，此區一旦病損，臨床癥狀很重，成人患者常表現為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。如病灶累及后肢，可能見(jiàn)到另一種“三偏綜合征”：偏身感覺(jué)缺失，偏盲和偏身共濟失調運動(dòng)失調。在這些病例錐體束障礙可能較輕，但錐體束征會(huì )存在。另外，內囊的位置與丘腦及1椎體系接近，因而內囊病變時(shí)經(jīng)常伴有丘腦性疼痛及椎體外系功能障礙等表現。由于新生兒難于配合這么詳細的神經(jīng)系統查體，所以上述表現即使客觀(guān)存在，也容易被忽視。結合影像資料所見(jiàn)，推測本例丘腦性疼痛也許就是引起患兒**的原因。錐體系主動(dòng)控制肌肉收縮，導致聲帶發(fā)聲。這種**類(lèi)似于患兒哭，也許**是患兒對不適產(chǎn)生的一種反應，是哭的一種特殊形式。

總結

**多半與肺部疾病有關(guān)，而且提示的肺部疾病往往嚴重，如呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎等。但出生早期發(fā)生的**，可能由濕肺，輕度窒息，敗血癥等導致患兒不適產(chǎn)生，往往較快緩解。頭顱疾病引起的不適感導致的**病因不除，難以消失，而且與嚴重肺部疾病的**有所不同，應該認真鑒別。

參考文獻
[1]邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué). 北京: 人民衛生出版社,2015:393-395
[2]安得仲.神經(jīng)系統疾病定位診斷.北京：第4版.人民衛生出版社，2018:359-362