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去年12月份是北方冬季寒冷的季節，因為氣溫的大幅度降低，導致了心肺系統疾病的短暫爆發(fā)，呼吸科、心內科、ICU等有呼吸有關(guān)的科室病人爆滿(mǎn)，就在這個(gè)時(shí)候來(lái)了一個(gè)“特殊的“呼吸衰竭的病人。

患者女，77歲，主訴：咳嗽氣喘五天，加重伴發(fā)熱、胸痛三天。患者于12月22日開(kāi)始出現咳嗽、咳痰，為黃白色痰，感覺(jué)氣喘，自覺(jué)發(fā)熱伴怕冷，未測量體溫，不伴有胸痛，無(wú)咳血，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)意識障礙。自行口服感冒膠囊等藥物后上述癥狀無(wú)明顯緩解。自24日開(kāi)始，上述癥狀加重，感覺(jué)氣喘明顯，呈嘆息樣呼吸，并出現發(fā)熱，體溫最高達39.7℃，伴有胸痛，無(wú)咳血，就診于當地醫院，化驗血常規：白細胞:23×10^9/L↑，胸部ct示：雙肺片狀高密度影，給予抗感染、平喘、霧化等對癥治療后體溫可降至正常范圍，但氣喘緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治急診入院。發(fā)現血壓升高一年，未明確診斷，未進(jìn)行相關(guān)治療。查體：體溫：35.5℃，脈搏:122次/分，呼吸:23次/分,血壓:143/96mmHg，神志清楚，急性病容，嘆息樣呼吸，言語(yǔ)清晰，查體合作，皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，咽部無(wú)充血，雙側扁桃體無(wú)腫大。雙肺呼吸音減弱，可聞及少許干啰音及濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：（2017年12月27日，本院）

1.血氣分析：PH:7.27，PO2:61.6mmHg,PCO2:47.2mmHg,HCO3ˉ:22.3mmol/L,Lac:2.2mmol/L。

2.血常規：白細胞:18.75×10^9/L，血紅蛋白:157.0g/L，血小板:173×10^9/L，中性粒細胞絕對值：17.66×10^9/L，C反應蛋白:334.38mg/L。

3.生化：門(mén)冬氨酸轉移酶：48.01U/L,血糖：9.48mmol/L，肌酸激酶：381.36U/L，肌酸激酶同工酶:34.20U/L,乳酸脫氫酶：458.20U/L，羥丁酸脫氫酶:302.50U/L，降鈣素原:49.32ng/ml。

4.胸部CT：

初步診斷：1.肺部感染，2型呼吸衰竭；2.支氣管哮喘；3.高血壓病2級（很高危）。

鑒別診斷：

1.心源性呼吸困難：可見(jiàn)于各類(lèi)心臟病引起的心功能衰竭，也見(jiàn)于大量心包積液。

2.肺源性呼吸困難：主要是由于呼吸道、肺循環(huán)、胸廓及呼吸機的各種疾病引起的通氣、換氣功能障礙引發(fā)。

3.中毒性呼吸困難：是由于呼吸中樞受到毒物或藥物抑制所致。

4.神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難：常因顱內壓升高和腦供血減少而使呼吸中樞受到抑制，或是神經(jīng)肌肉麻痹導致呼吸無(wú)力而致的通氣不足。

5.腦出血：多見(jiàn)于中老年人，多有高血壓病等基礎性疾病，多在活動(dòng)狀態(tài)下急性疾病迅，可迅速出現偏癱、失語(yǔ)等局部神經(jīng)功能缺失的癥狀，且發(fā)病時(shí)多伴血壓增高及頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等全腦損傷癥狀。影像學(xué)可顯示特征性的出血灶。該患者為中老年女性急性起病，無(wú)頭痛，無(wú)意識障礙，無(wú)血壓升高，頭顱CT可以幫助明確診斷。。

6.化膿性腦膜炎：由化膿性細菌感染所導致的腦脊髓膜炎癥，是中樞神經(jīng)系統常見(jiàn)的化膿性感染，通常急性起病，好發(fā)于兒童和嬰幼兒。致病菌經(jīng)系經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，由于腦脊液缺乏有效的免疫防御，細菌大量繁殖，誘發(fā)一系列軟腦膜的炎癥性病理改變，根據急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜**征，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應該考慮該病。但是確診需要病原學(xué)依據，包括腦脊液細菌涂片檢出病原菌、血培養陽(yáng)性等，該患者急性發(fā)病，但是無(wú)發(fā)熱、頭痛，查體無(wú)腦膜**癥，血常規提示白細胞計數升高，可行腰椎穿刺腦脊液檢查以明確診斷。

患者住院之后，立即給予抗感染、平喘、霧化、補液等相關(guān)對癥治療。第二天查體發(fā)現雙側巴氏征有可疑癥狀，結合病人發(fā)病后治療的狀況來(lái)看，單純按照肺部感染治療效果不佳，故而考慮有腦血管疾病引起呼吸衰竭的可能，因此進(jìn)行頭顱ct檢查，結果顯示：右側腦干低密度影，雙側額葉可疑高密度影。（圖3）修正診斷：1.腦干梗死；2.重癥肺炎；3.支氣管哮喘，2型呼吸衰竭；高血壓病2級（很高危）。在進(jìn)行原有治療的同時(shí)，增加抗血小板聚集及抗凝藥物治療，使用神經(jīng)保護劑。經(jīng)過(guò)治療，七天后患者病情好轉出院。
腦干位于大腦下方，是連接大腦和脊髓之間的較小部分，呈不規則的柱狀，自下而上由延髓、腦橋、中腦組成，延髓部分下連脊髓。腦干的主要功能就是維持個(gè)體生命，呼吸、心跳、消化等重要生理功能均與腦干的功能有關(guān)。所以當腦干發(fā)生梗塞時(shí)，血流受阻或中斷而側支循環(huán)未能代償供血，就會(huì )出現受累血管供血區的腦組織發(fā)生缺血、水腫、軟化、壞死，致使腦干網(wǎng)狀結構受損，可以引起意識、呼吸、循環(huán)等功能障礙而危及生命。如果直接抑制呼吸中樞，就會(huì )導致呼吸功能衰竭。雖然這種情況很少見(jiàn)，但是一旦發(fā)生后果都比較危重，如果不及時(shí)治療很容易危及生命。上述病例就因為發(fā)現治療及時(shí)，從而避免了更加嚴重狀況的發(fā)生。腦干梗死的主要臨床表現是呼吸表淺、節律不勻、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸等，此外尚有其他表現，如瞳孔變化、血壓上升、肌張力增加、抽搐等。此病人就有嘆息樣呼吸表現。

腦干梗死病人最常見(jiàn)的死亡原因是自主呼吸停止，所以一旦診斷為腦干梗死，最好進(jìn)行脫水降顱壓和呼吸機輔助呼吸治療，從而保證腦和重要器官不致因缺氧造成大腦等器官可逆性的損害，以增加存活幾率和減少致殘狀況。

對腦干梗死病合并呼吸衰竭的病人，在護理方面還要注意防止交叉感染、加強口腔護理，保證營(yíng)養供給，保護肢體避免受壓，預防褥瘡。