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肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支被栓子阻塞,使相應肺組織血供減少或中斷而引起的一系列癥狀。大塊肺栓塞由于阻斷血流引起低排低阻型的循環(huán)休克。栓子可為血栓、空氣、脂肪、骨髓、羊水及瘤栓,常見(jiàn)的是來(lái)自下肢及骨盆的血栓。急性肺栓塞多見(jiàn)于老年或慢性病患者,因血流緩慢、凝血異常、血管壁受損而容易發(fā)生血栓。決定休克及突然死亡的主要因素,是肺動(dòng)脈樹(shù)總截面與被栓塞截面的比例。患者既往心肺健康,50%以上的血管樹(shù)栓塞可引起休克,靜脈壓升高,廣泛肺動(dòng)脈及支氣管痙攣;當大塊血栓栓塞在肺動(dòng)脈交叉部位時(shí),往往引起心跳驟停,這種情況下急診心肺復蘇術(shù)無(wú)效;既往有心肺疾患者,少量肺血管阻塞即可引起休克及心跳驟停。急性肺栓塞時(shí)的病理生理改變是無(wú)效通氣增加,嚴重低氧血癥,低碳酸血癥,肺泡——動(dòng)脈PCO2增加肺動(dòng)脈高壓及左右心衰竭。急性肺栓塞患者先有嚴重胸悶痛、紫紺、大汗,隨后休克,PaO2下降,X線(xiàn)胸片可見(jiàn)未受累的大動(dòng)脈干擴張,受累部位肺血管影減少,肺梗塞時(shí)可見(jiàn)楔行影,心電圖呈右室梗塞圖形,條件允許則通過(guò)肺血管造影確診。處理要點(diǎn)在于防止栓塞復發(fā)和支持重要臟器功能,以期待數天后的血栓溶解和阻塞血管再通。
①一般治療包括高濃度給氧強心、鎮靜、抗休克、糾正心律失常、應用支氣管及肺血管擴張劑、激素等;
②肝素化的目的主要在于防止繼發(fā)血栓形成,復發(fā)般在初發(fā)病后一個(gè)月內。一旦確診立即開(kāi)始肝素治療,大塊栓塞用首劑10000U,以后每小時(shí)1000U連續靜滴,注意監測部分凝血活酶時(shí)間(APTT)使之在正常的1.5~2倍;③也可用維生素K拮抗劑如雙香豆素及華法令等,連續給藥使凝血酶原時(shí)間在正常的1~1.5倍;
④可選擇溶栓治療,使構成血栓的纖維蛋白水解而溶栓,但肺栓塞后2~3天效果差,可選用鏈激酶或尿激酶,使凝血酶時(shí)間較正常延長(cháng)2~3倍,溶栓后必須給予肝素預防血栓再形成;
⑤開(kāi)胸取栓效果不佳,必須熟練迅速處理,也可借助體外循環(huán)減輕右心負荷,提供輔助循環(huán)改善動(dòng)脈灌流,以及肺血管切開(kāi)取栓術(shù)。