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　　【病史特點(diǎn)】

患者為中年男性，53歲，因“發(fā)現血糖升高10余年，雙下肢水腫4月”于2013年2月入院。患者10年前體檢發(fā)現空腹及餐后血糖升高，間斷有口干、多飲、多尿等癥狀，未控制飲食，未規律監測血糖及正規治療，偶測血糖多在10——20mmol/L之間。2012年10月突發(fā)頭痛、發(fā)作性意識障礙、肢體抽搐，伴面部及四肢水腫。無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)血尿、黑便。在阜寧縣中醫院查頭顱CT未見(jiàn)異常。到當地醫院，查白蛋白、血鉀、血鈉、血紅蛋白、FT3均偏低，FT4、TSH正常，頭顱MRI提示“大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶左側額葉信號稍高，炎癥可能性大”,E-CT示“雙腎梗阻，雙腎積水”,考慮為“代謝性腦病，癥狀性癲癇，糖尿病腎病，低T3綜合征”,予抗感染、改善循環(huán)、利尿、營(yíng)養支持等治療后雙下肢仍有水腫，白蛋白仍偏低，出院后予長(cháng)秀霖6-16U晚睡前皮下注射聯(lián)合孚來(lái)迪控制血糖。近1個(gè)月雙下肢水腫加重，伴胸悶、氣喘、腹脹，偶有右肋下疼痛。今為進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“2型糖尿病、糖尿病腎病、腹痛原因待查、膽囊炎、雙腎積水”收入我院。病程中，精神狀態(tài)、體力、食欲均較差，大小便正常，體重無(wú)明顯變化。既往史：高血壓病史10年，血壓最高達180/100 mmHg,不規律予硝苯地平治療，未監測血壓。否認冠心病、慢性支氣管炎等病史。否認肝炎、結核等病史，既往外院梅毒螺旋體抗體（+）。否認藥物過(guò)敏史。婚育史：適齡結婚、子女體健。個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊。

【體格檢查】

T:36.5°C,P:88次/min,R:18次/min,BP:134/70.3 mmHg.BMI 22.45kg/m2.神清，精神可，發(fā)育正常，重度貧血貌。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結未及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心濁音界增大，心律88次/min,律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腎區無(wú)叩痛。雙下肢重度水腫。無(wú)畸形或下肢靜脈曲張。陰莖及陰囊重度水腫。四肢肌力5級，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

【輔助檢查】

實(shí)驗室檢查

（2013-02-02） WBC、LYM%、PLT均正常， GRAN 48.8%, HGB 74g/L↓（120——160）；

（2013-02-06） WBC、GRAN %、LYM%、PLT均正常，HGB 73g/L↓（120——160）；

（2013-02-03） 尿常規：蛋白1.5g/L↑、葡萄糖3.0 mmol/L、酮體均陰性；糞常規+隱血：均陰性

（2012-12,外院） 24小時(shí)尿蛋白4.87g↑↑，糖化血紅蛋白15.8%↑↑；

（2013-02-03） 總蛋白41g/L↓（61——83），白蛋白22g/L↓（35——50），球蛋白19g/L↓（20——30），前白蛋白 195mg/L（100——400）；膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、淀粉酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、尿酸均正常范圍；葡萄糖 3.1 mmol/L、血鉀、鈉、鈣均正常、磷 1.76↓ mmol/L、鈣2.01 mmol/L↑；尿素18.5↑mmol/L,肌酐 264 μmol/L↑↑（50——110）、腎小球濾過(guò)率（MDRD公式）23.5 ↓ml/min;總膽固醇 7.83↑ mmol/L（2.8——5.8），甘油三酯 1.35mmol/L（0——1.8），高密度脂蛋白0.95 mmol/L↓（1.0——1.55），低密度脂蛋白4.80 mmol/L↓（1.3——3.6）；

（2013-02-05） 甲狀腺功能：FT3 2.17 Pmol/L↓（2.8——7.1）， FT4 13.85 Pmol/L（13——23），TSH 5.56 mIU/L（0.34——5.6）；

（2013-02-05） 腫瘤指標：CA12-5 544 u/ml↑↑（0——40）， CA153、CA199、CEA、CA24-2、SCC鱗癌相關(guān)抗原、FPSA/PSA 0.412均正常；

（2013-02-05） BNP:1350 pg/ml↑↑（0——80）；

（2013-02-05） 乙型肝炎相關(guān)指標、丙型肝炎抗體IgG、抗HIV（1+2）抗體均陰性，梅毒抗體（TPPA） 陽(yáng)性、RPR滴度 陰性；

（2013-02-04） 凝血功能： PT、APTT均正常范圍，FDP 7.12 μg/ml↑（0——6），D-二聚體 3.04 μg/ml↑（0——0.5），FIB 5.31 g/L↑（2——4）；

（2013-02-05） 腹水常規檢查、皮質(zhì)醇、ACTH均未見(jiàn)異常。

　影像學(xué)檢查

1. 心電圖（2013-02）：竇性心律，室性早搏，T波改變；

2. 胸片（2013-02）：兩側胸腔積液；

3. 雙腎、輸尿管、膀胱B超（2012-12外院）：雙腎輕度積水、雙側輸尿管擴張；膀胱壁0.6cm,壁凹凸不平、內無(wú)回聲暗區、考慮膀胱炎；前列腺回聲欠均勻，考慮前列腺炎；

4. 雙下肢動(dòng)脈彩超（2012-12外院）：雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成，殘余尿量200 ml;

5. 床邊超聲（2013-02）：雙側胸腔積液，右側深10.3 cm,左側深8.3 cm,腹腔積液，下腹部最大積液2.8 cm;

6. B超（2013-02）：膽囊壁毛糙，壁厚0.4 cm,內可見(jiàn)數枚點(diǎn)狀強回聲團，后伴聲影，可隨體位移動(dòng)，診斷為膽結石、膽囊炎；殘余尿量500 cm;雙側胸腔積液，右側最大液深9.4 cm,左側最大液深8.5 cm,肝臟、胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管未見(jiàn)異常；

7. 頭顱MRI（2013-02外院）：大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶，左側顳葉信號增高，炎癥可能性大；

8. 頭顱MRA（2013-02外院）：未見(jiàn)明顯異常；

9. 雙腎ECT（2013-02外院）：雙腎梗阻、雙腎積水。

　問(wèn)題

1.患者低蛋白血癥的病因？

2.針對目前病情有何處理措施？

【診斷】

1. 2型糖尿病   糖尿病腎病Ⅳ期；

2. 高血壓病3級（極高危組）；

3. 低蛋白血癥；

4. 心力衰竭  心功能4級；

5. 神經(jīng)源性膀胱。

　【治療】

1. 利尿：托拉塞米片  5 mg  2次/日  口服，螺內酯片  40mg  3次/日  口服，呋塞米片 20 mg  3次/日 口服；

2. 降血糖：優(yōu)泌樂(lè ) 8 U  1次/早餐前、6U  1次/中餐前、6U  1次/晚餐前，長(cháng)秀霖 12U 1次/晚睡前  皮下注射；

3. 控制血壓：硝苯地平控釋片  60 mg  1次/日  口服，鹽酸可樂(lè )定片  75 μg  4次/日 口服；

4. 保腎：腎炎康復薄衣片  1.92g（4片） 3次/日  口服，復方α酮酸薄衣片 2.52 g（4片） 3次/日  口服；

5. 增加心肌能量：鹽酸曲美他嗪片 20 mg  3次/日  口服；

6. 補充應激狀態(tài)下激素：醋酸潑尼松片 10 mg  1次/日  口服（4天后停用改為），醋酸潑尼松片 5 mg  1次/日  口服（1周后停用）。

　【討論】

1. 該患者糖尿病及高血壓病診斷明確，此次入院主要因全身中毒水腫合并多漿膜腔積液。入院前及入院后多項指標表明：中度貧血、重度低蛋白血癥、血肌酐升高、BNP明顯升高，提示腎功能不全合并心衰。

2. 多漿膜腔積液最常見(jiàn)病因為：惡性腫瘤（31.3 %） ,其次為結締組織疾病、結核、肝硬化、心功能不全等。（1）惡性腫瘤導致胸腔積液合并腹水，原發(fā)腫瘤多來(lái)自卵巢、肝臟及其它消化器官，肺癌的可能性較小；（2）結核性積液多見(jiàn)于胸腔積液合并腹水以及胸腔積液合并心包積液的病例；（3）肝硬化幾乎僅見(jiàn)于胸腔積液合并腹水的病例；（4）結締組織疾病在上述4 種多漿膜腔積液的組合中都比較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于三類(lèi)漿膜腔積液；（5）甲減或甲亢。

3. 該患者心衰診斷明確，既往無(wú)冠心病、心臟瓣膜病變等原發(fā)心臟病史，聽(tīng)診心臟亦無(wú)雜音及心律不齊，考慮為繼發(fā)性心功能不全，原因包括全身重度水腫致心臟后負荷加重，可能存在的心包積液致心臟前負荷加重，貧血及血氧飽和度下降致致心臟缺血、缺氧，需持續低流量吸氧、高枕臥位、補充白蛋白、加強利尿，行胸腔穿刺引流胸水，必要時(shí)予強心、擴血管治療，慎用地高辛等藥物，因腎功能不全，以免造成洋地黃等藥物中毒。

4. 患者糖尿病及高血壓病史10余年，未規律治療，均為慢性腎損害的基礎病因，近半年持續出現重度低蛋白血癥、尿蛋白（+++）、貧血、血肌酐升高、電解質(zhì)紊亂，符合慢性腎功能不全表現。低蛋白血癥引起組織間液水腫后血容量相對不足，腎缺血致急性腎損害。需補充白蛋白加強利尿，監測出入量、體重變化及電解質(zhì)。鼓勵患者進(jìn)食，補充能量。若水腫、心功能不全持續加重，可行血液透析治療。

5. 患者在外院診斷為雙腎梗阻、膀胱炎、殘余尿200 ml、結合病史，考慮神經(jīng)源性膀胱可能。可排尿后行膀胱B超，行殘余尿測定；尿流動(dòng)力學(xué)檢查；留置導尿，監測尿常規，伴明顯血尿，行膀胱鏡檢查。梅毒螺旋體抗體抗體（+），入院后PRT滴度陰性，且丙肝抗體及HIV抗體均陰性，考慮既往感染梅毒，但目前不處于急性感染狀態(tài)。