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    去年4月啟動(dòng)的全國抗菌藥物專(zhuān)項整治活動(dòng)曾引起社會(huì )廣泛關(guān)注。今年8月1日，被網(wǎng)友稱(chēng)為"史上最嚴限抗令"的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》將開(kāi)始實(shí)施。嚴格的管理能治好醫療機構的"抗生素濫用癥"嗎？在衛計委去年年末開(kāi)展的專(zhuān)項檢查中，天津市多家醫療機構的抗菌藥物臨床應用水平在全國同等級別和類(lèi)型的醫院中名列前茅。記者近日赴天津，就合理使用抗菌藥物問(wèn)題，對該市衛生行政管理部門(mén)和相關(guān)醫院進(jìn)行了采訪(fǎng)。

    理念--

    "嚴格管"不等于"一刀切"

    天津市衛生局主抓抗菌藥物工作的副局長(cháng)申長(cháng)虹是一位神經(jīng)外科專(zhuān)家，他十分清楚，從長(cháng)遠來(lái)看，濫用抗菌藥物導致的快速和大范圍的細菌耐藥會(huì )給人類(lèi)健康帶來(lái)毀滅性的災難。"為了提高醫院對抗菌藥物管理的參與力度，天津把它與醫院等級評審結合起來(lái)，只有抗菌藥物使用的各項指標達標，醫院才有保級晉級的'入場(chǎng)券'."申長(cháng)虹說(shuō)。

    "高壓政策"很快讓醫院感受到了壓力：醫生處方被抽查點(diǎn)評，抗生素使用率和使用強度成為科室考核標準，抗生素使用不當的醫生將被警告、降級甚至取消處方權。天津市從去年4月開(kāi)始的整治收到了明顯的效果：2011年1月~4月，抗菌藥物全市網(wǎng)上采購金額較去年同期增加1.2億元；開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)以來(lái)，該市2011年5月~12月比前一年同期診療人次增加1400余人次，入院人數增加8.4萬(wàn)人次，住院病人手術(shù)增加5.8萬(wàn)人次，而抗菌藥物網(wǎng)上采購金額卻減少了2億元。

    嚴格管控用藥，落實(shí)到醫院的操作層面，依靠的是科學(xué)管理手段。衛計委要求綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%,門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%,天津市第三中心醫院把每個(gè)科室的"任務(wù)"進(jìn)行細化，讓指標盡量變得合理和可操作。"在測算指標時(shí)，院方會(huì )參考科室前一年抗菌藥物使用的相關(guān)數據，并根據科室本身的用藥指征、病人病情和平均住院日等情況動(dòng)態(tài)調整。"該院副院長(cháng)**說(shuō)。

    應對--

    醫院感染控制關(guān)口前移

    在衛計委要求的諸多指標中，Ⅰ類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預防使用率不超過(guò)30%的規定是難啃的"硬骨頭",整治前，許多醫院這一指標都接近100%.一年多下來(lái)，天津市80余家醫療機構里，只有4家醫院沒(méi)有達到要求。記者了解到，這是由于天津市多家醫院都把醫院感染控制工作做到了前頭。

    天津市第三中心醫院院長(cháng)杜智說(shuō)，去年醫院選取骨科兩個(gè)相鄰病區，同時(shí)做骨折內固定手術(shù)。一個(gè)病區在考慮病人實(shí)際情況的基礎上縮減甚至取消術(shù)前預防用藥，并在手術(shù)期間更加注意無(wú)菌操作；另外一個(gè)病區依然采取常規做法。結果顯示，兩個(gè)病區抗菌藥物使用完全合格率分別為81.82%和22.22%,而感染率幾乎沒(méi)有差別。"這樣的比較證明，使用抗生素是為了彌補操作的粗糙、不規范，而真正的'好手'則不必用藥物來(lái)做'拐棍'."杜智表示。

    天津市泰達醫院經(jīng)過(guò)分析，總結出引發(fā)手術(shù)部位感染的6項患者因素和6項手術(shù)因素，并針對這些因素對手術(shù)室進(jìn)行改進(jìn)。該院麻醉科主任李恒林介紹，他們對3株手術(shù)室內常見(jiàn)細菌進(jìn)行培養實(shí)驗發(fā)現，細菌在26℃時(shí)可進(jìn)入對數生長(cháng)期，菌株數量顯著(zhù)增長(cháng)。于是醫院規定，手術(shù)室溫度要保持在20℃左右的低溫。此外，該院還增加了刷手監測的次數、每日檢測百級手術(shù)間工作狀態(tài)、定期進(jìn)行微生物檢測、注意為患者保溫、手術(shù)室內3區劃分等措施，甚至對手術(shù)人員進(jìn)出手術(shù)間的次數以及到手術(shù)區域參觀(guān)的流動(dòng)人員數量等都做了嚴格限制。

    去年9月起，天津市衛生局組織控制抗菌藥物使用成績(jì)突出的醫療機構梳理各專(zhuān)科圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節和步驟，目前已形成18個(gè)專(zhuān)業(yè)的圍手術(shù)期感染控制規范和操作常規。天津市眼科醫院醫務(wù)科科長(cháng)李巖介紹，從今年1月1日起，天津市眼科醫院開(kāi)始實(shí)行新的圍手術(shù)期操作規范。其中，該院創(chuàng )造性地提出，在眼科手術(shù)當天，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗結膜囊，局部用75%的酒精棉球消毒眼瞼周?chē)つw及眉毛，并用無(wú)菌紗布及眼罩覆蓋術(shù)眼，有效減少感染發(fā)生。

    申長(cháng)虹告訴記者，天津市抗菌藥物整治1年多來(lái)，該市醫療機構與手術(shù)相關(guān)的醫院感染率并沒(méi)有上升。

    思考--

    治"濫用癥"不能只盯醫生

    天津抗菌藥物管理的效果令人稱(chēng)道。但也有專(zhuān)家指出，抗菌藥物的生產(chǎn)、消瘦、使用是一個(gè)完整的鏈條，醫院只是使用環(huán)節中的一個(gè)因素。鏈條出了問(wèn)題，卻只"修理"其中的一個(gè)零部件，這樣治理，效果能持久嗎？

    小兒神經(jīng)外科大夫李慶國是天津市環(huán)湖醫院抗菌藥物管理中勇于"吃螃蟹"的人，從去年8月開(kāi)始，李慶國在科里嘗試清潔手術(shù)盡量不預防用抗菌藥物。他說(shuō)，剛開(kāi)始時(shí)，除了來(lái)自同事的壓力，病人的反應也讓他疲于應對。腦部手術(shù)有一個(gè)特點(diǎn)，病人術(shù)后一般都會(huì )發(fā)燒，而這種發(fā)燒有很大部分與感染無(wú)關(guān)。"可如果我們不用藥，家長(cháng)就會(huì )一再要求用藥或打針。我們只有不停地向家長(cháng)解釋?zhuān)@會(huì )占用很多時(shí)間。"

    在天津市環(huán)湖醫院院長(cháng)王金環(huán)看來(lái)，促進(jìn)科學(xué)使用抗菌藥物，很重要的一個(gè)方面是加強宣傳，讓老百姓認識到抗菌藥物為什么不能濫用。另一方面，我國的抗菌藥物中有很大部分是用于養殖業(yè)的，從國家層面，要用同樣的力度管理畜牧業(yè)和農業(yè)，禁止使用抗菌藥物喂養禽、畜和水產(chǎn)品等。

    除了管好"怎么用",如何理順抗菌藥物由廠(chǎng)家進(jìn)入醫院的中間環(huán)節，減少利益糾葛對醫生用藥的影響，也引發(fā)了很多醫院管理者的思考。

    "現在，抗菌藥物管理工作的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)是防止指標反彈，管理者只要一放松，抗菌藥物使用水平馬上就會(huì )有反復。"杜智說(shuō)，抗菌藥和高價(jià)藥在概念上往往相生相隨，廠(chǎng)家、藥商在追逐利益的過(guò)程中向醫生開(kāi)出了誘人的回扣，這樣的社會(huì )環(huán)境給醫院管理帶來(lái)很多困難。去年年底，天津市第三中心醫院的抗菌藥物應用水平在全國三級綜合醫院中排名第一，但杜智坦言，即使以這樣的管理力度，他也不敢保證該院在用藥方面是一片"凈土"."要從根本上杜絕亂用藥，打破以藥補醫的機制是關(guān)鍵。"