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  今年6月6日***醫改辦等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）***以前，很多地區已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)家庭醫生制度改革。陳華作為上海市的十佳家庭醫生之一，又供職于全國最早一批展開(kāi)家庭醫生制度改革試點(diǎn)的上海市長(cháng)寧區周家橋街道社區衛生服務(wù)中心。陳華8年來(lái)對這份工作的認識，已經(jīng)超越了一名醫生的認知。

  自2011年開(kāi)展家庭醫生制度改革以來(lái)，家庭醫生制度改革已經(jīng)走過(guò)五年，到2020年要建成以家庭醫生制度為核心的分級診療制度的目標，只剩下3年時(shí)間。雖然上海已經(jīng)在全市16區縣全面鋪開(kāi)了家庭醫生制度試點(diǎn)，但一直以來(lái)，家庭醫生的簽約率高、使用率低是為人詬病的一點(diǎn)。其他地區如北京、青島、杭州、寧波、成都等地，面臨同樣的難題——“簽而不約”。目前有相當比例的居民不太認可基層醫生，認為水平不高。其中與基層人才相對匱乏有關(guān)，但也有老百姓在認識上的誤區。

  此外，中國醫師協(xié)會(huì )全科醫師分會(huì )會(huì )長(cháng)、該中心主任杜雪平表示：“我國大部分地區已開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)，主要面向重點(diǎn)人群，大部分都達到國家要求，有些地區覆蓋率甚至超過(guò)國家要求的30%~40%。但是，服務(wù)內容過(guò)于籠統，不夠精細。”專(zhuān)家分析，簽約服務(wù)功能包的內容設計也與基層醫療衛生機構的定位有關(guān)：**認為基層醫療衛生機構就應該提供低水平服務(wù)，做不了精細化服務(wù)，因此服務(wù)包缺少具體內容，職責不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫師執業(yè)法》，醫師不能在居民小區、家里開(kāi)展絕大部分醫療處置；簽約居民的電話(huà)咨詢(xún)沒(méi)有收費標準等等。

  但事實(shí)上，專(zhuān)業(yè)化管理慢病并不是一件簡(jiǎn)單的事，如何防、控以及服藥、調藥都需要對該疾病有深刻認識，需要有較長(cháng)時(shí)間的學(xué)習。在我國，基層醫生隊伍分布在村醫室、鄉鎮衛生所和城市的社區衛生服務(wù)中心。他們絕大部分沒(méi)有完成正規的醫學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫學(xué)培訓（即5+3或3+2模式），干的是全科醫師的活，卻沒(méi)有合格全科醫師應有的能力。數據顯示，我國鄉鎮全科醫生中僅7.4%有大學(xué)以上學(xué)歷，他們醫療水平有限，遠遠不能滿(mǎn)足需求。

  陳華所在的社區衛生服務(wù)中心的改革始于2008年。周三是陳華的坐診日，她早上7點(diǎn)半來(lái)到工作室，已經(jīng)有幾個(gè)病人在門(mén)口等待。大部分來(lái)到陳華的家庭醫生工作室的病人與她都已經(jīng)非常熟悉。他們一坐下，陳華總是這樣開(kāi)頭：“最近血壓血糖控制得怎么樣？測一下吧。”這是她8年來(lái)與自己負責的春天花園社區持續建立聯(lián)系的成果。

  很多家庭醫生都是社區醫生出身，陳華也不例外。伴隨著(zhù)身份的轉變，陳華的工作內容也與過(guò)去有很大的不同。現在，她的工作室里有她和另外一名家庭醫生輪流坐診，從周一到周五每人兩天半，剩下的時(shí)間，她需要完成社區的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血壓、慢性病隨訪(fǎng)等。

  為了服務(wù)社區，陳華還考取了“健康管理師”的資質(zhì)。現在，陳華的工作區域以她的名字命名，門(mén)牌是“陳華工作室”。這是她從2003年就開(kāi)始從事社區衛生工作，并從2008年開(kāi)始成為最早一批家庭醫生以來(lái)的工作成績(jì)。

  但并不是所有的家庭醫生都有陳華這樣的動(dòng)力。與全國其他城市甚至上海市本地其他地區不同的做法是，長(cháng)寧區的家庭醫生制度改革中，由社保給上海長(cháng)寧區家庭醫生支付簽約***。陳華介紹，現在他們的薪資分為三個(gè)部分，基本工資+績(jì)效工資+簽約費。績(jì)效工資指按照額定的工作量考察，比如完成額定的門(mén)診病人、家床病人，以及額定的社區工作（包括慢性病人的隨訪(fǎng)和健康教育等）。簽約費是一個(gè)重點(diǎn)。長(cháng)寧區目前的標準是，簽一個(gè)居民一個(gè)月10元錢(qián)，但這個(gè)簽約必須是有效簽約。在長(cháng)寧區，門(mén)診的首診率、定點(diǎn)率、預約率和履約率、轉診到位率大于30%，才能算是一個(gè)有效簽約。每個(gè)月計算一次，通過(guò)電腦系統統計本月的工作量，這樣每個(gè)月才能有10元錢(qián)一個(gè)人的簽約費，陳華目前的有效簽約在60%左右。

  除長(cháng)寧區以醫保購買(mǎi)家庭醫生服務(wù)以外，在更多的地方，**加大社區醫療衛生機構財政投入的同時(shí)，實(shí)施“收支兩條線(xiàn)”管理。中國社科院公共政策研究中心副主任王震介紹，現在北京的一個(gè)社區醫療衛生服務(wù)中心，一個(gè)醫生一年是8.6萬(wàn)元的工資，其他地方也都有定額，干多干少都是固定工資。基本上4點(diǎn)下班，3點(diǎn)半就不看病了，家庭醫生多看一個(gè)，一毛錢(qián)的收入都沒(méi)有，還得承擔額外的風(fēng)險。

  現在，大部分地區繼續堅持并且進(jìn)一步強化行政管制，包括強制基層醫生用藥范圍、強制實(shí)行收支兩條線(xiàn)、強制招標降價(jià)、強制零差率、強制規定各級醫院的業(yè)務(wù)功能等。在北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院院長(cháng)劉遠立看來(lái)，價(jià)格的管控不是最有效的手段，他始終認為支付制度的改革，以服務(wù)的健康結果指標改善為基礎的績(jì)效付費的改革，才是最關(guān)鍵的。

  目前，需要解決的問(wèn)題是如何調動(dòng)基層醫生的積極性。盡管不少地區**加大了對基層的投入，但尚未形成多勞多得的有效激勵機制，基層醫生缺乏多提供服務(wù)、主動(dòng)提供服務(wù)的積極性，有時(shí)甚至推諉病人，以避免可能發(fā)生的醫患矛盾。越是這樣，基層的醫療水平越難以提高，就越難以吸引居民使用基層服務(wù)，形成惡性循環(huán)。

  應該通過(guò)建立合理的收入分配機制調動(dòng)家庭醫生的積極性。北京大學(xué)公共衛生學(xué)院衛生政策與管理系主任吳明的觀(guān)點(diǎn)是，對于家庭醫生的收入，可以保底不封頂，即**保障他們的基本收入，靠提升服務(wù)水平來(lái)增加收入，多吸引簽約人群。這樣的話(huà)，家庭醫生和老百姓簽約以后，慢慢會(huì )建立穩定的、相互信任的服務(wù)關(guān)系。老百姓在基層享受到良好的醫療服務(wù)，就會(huì )信任家庭醫生，改變“有點(diǎn)病就去大醫院看”的就醫觀(guān)念。簽約的人、來(lái)基層就醫的人增多，家庭醫生的收入也就提高了。