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    妊娠期，為適應胎兒生長(cháng)、發(fā)育的需要，母體各器官系統將發(fā)生相應的代謝和功能的改變，尤以心、肺、肝、腎為甚。正常的腎臟功能是維持妊娠的重要前提，某些病理妊娠如常見(jiàn)的妊娠期高血壓疾病（尤其是重度子癇前期）、產(chǎn)科失血性休克、妊娠期急性脂肪肝等都可導致腎功能損害，甚至并發(fā)腎功能衰竭，是危及母嬰生命的產(chǎn)科危急重癥之一。因此，保護病理妊娠患者腎臟功能對降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率與病殘率、改善母嬰結局至關(guān)重要。

    一、正常妊娠的腎功能改變

    腎臟擔負著(zhù)分泌激素，排泄體內代謝產(chǎn)物，調節水電解質(zhì)及酸堿平衡以維持機體內環(huán)境穩定和調節血壓的重要任務(wù)，是保證生命活動(dòng)正常運行的必要條件。腎臟的功能狀況除主要取決于其自身的解剖與功能外，還受全身循環(huán)血量和尿路通暢性的影響。由于妊娠期血容量增加，心排出量增加及腎血管阻力降低，與非孕和產(chǎn)后相比，孕婦妊娠早期腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）及腎小球濾過(guò)率（glomerular filtration rate, GFR）分別增加50%——85%和40%——65%，3個(gè)月末達最高，一直持續到妊娠末期，且RPF的增加大于GFR的改變，因而濾過(guò)量是相對減少的；在妊娠后期，RPF略有下降并接近于非孕水平，而GFR基本維持穩定，濾過(guò)量相對增加。

    二、妊娠期高血壓疾病與腎功能的保護

    妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，其臨床表現已高血壓和蛋白尿為主，嚴重時(shí)可引起機體多臟器包括腎臟功能的損害，甚至導致急性腎功能衰竭，尤其在合并HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、急性脂肪肝等病癥時(shí)更應警惕其發(fā)生。Conrad和Lindheimer的文獻分析顯示，與妊娠晚期血壓正常的孕婦相比，子癇前期孕婦的GFR及有效腎血漿流量分別降低了32%和24%，降低的有效腎血漿流量是由較高的腎血管阻力所導致，子癇前期孕婦總的平均腎血管阻力約是血壓正常孕婦的3倍。因此，全身各系統血管阻力是決定子癇前期孕婦的腎小球免受損害的最重要影響因素。如何對重度子癇前期孕婦在解痙、降壓治療的基礎上控制血壓達標的同時(shí)保護靶器官功能，減少尿蛋白，改善微循環(huán)，以保證胎盤(pán)及全身重要臟器血液灌注日益受到臨床醫務(wù)工作者的高度關(guān)注。

    早在1916年Mclean已發(fā)現肝素具有抗凝、利尿、降低尿蛋白、減輕水腫等作用。體內、外試驗均表明低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）可顯著(zhù)抑制腎小球基底膜增厚及系膜增生，且明顯降低尿蛋白的排泄。1996年Ensom等的薈萃分析顯示，LMWH在妊娠期應用是安全、有效的，還可用于預防血栓的形成。于昕等的研究發(fā)現，LMWH通過(guò)下調細胞增殖相關(guān)的細胞外信號調節激酶和信使核糖核酸表達變化的影響，對腎臟損傷具有一定的保護作用，可顯著(zhù)降低妊娠期高血壓疾病大鼠的尿蛋白。呂秀翠等和盧莉萍等的前瞻性研究也表明，LMWH對重度子癇前期孕婦的腎功能具有保護作用，使得患者尿量增加，尿蛋白減少，自覺(jué)癥狀改善，且產(chǎn)后出血量并未增加，母嬰情況均好轉，與Saisto等的研究結論相一致。

    三、產(chǎn)科失血性休克腎功能的保護

    產(chǎn)科失血性休克是產(chǎn)科臨床工作中最常見(jiàn)的危急重癥。胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)及產(chǎn)后出血引起的產(chǎn)科出血是全球產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。重度失血性休克時(shí)由于有效循環(huán)血容量減少，嚴重影響腎血流量，導致細胞缺血壞死而出現各器官功能障礙甚至衰竭，如急性肝、腎功能衰竭就是休克患者最主要的死亡原因之一。因此，尋求理想的休克救治方案對保護各臟器功能具有重要的臨床和現實(shí)意義。

    大量的動(dòng)物實(shí)驗和臨床相關(guān)研究證實(shí)失血性休克早期限制性液體復蘇能大大減少休克后的死亡率，穩定了心、肝、腎、腸等重要組織的灌流，改善組織缺血情況，提高了搶救成功率。目前國內外廣泛共識為：失血性休克尿量應至少維持在30 ml/h以上才能保證機體重要臟器的血流灌注，若尿量達60 ml/h則提示腎臟功能恢復，休克得到糾正。**虹等的研究表明早期限制性液體復蘇能明顯降低非控制性重度失血性休克孕兔的丙氨酸氨基轉移酶和血肌酐水平濃度，可有效改善其肝、腎功能，同時(shí)也保證了心、腦、肝、腎、肺等各重要臟器的基本血液**，為搶救重度失血性休克孕婦提供了一定的實(shí)驗依據和理論基礎。然而，盡管限制性液體復蘇在創(chuàng )傷失血性休克救治中被廣泛應用，在孕兔失血性休克的復蘇中亦療效確切，但對于有著(zhù)特殊血液動(dòng)力學(xué)生理特性的孕產(chǎn)婦處于非控制性失血性休克時(shí)是否也適用，目前仍具有爭議。因此，限制性液體復蘇用于產(chǎn)科失血性休克的臨床實(shí)踐仍需更充分的臨床驗證。

    四、妊娠期急性脂肪肝的腎功能保護

    妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）是妊娠晚期的特發(fā)性疾病，起病急劇，來(lái)勢兇險。AFLP以肝臟脂肪細胞變性為主要特征，常伴有腎臟、大腦、消化和呼吸系統等多器官臟器功能的損害，成為臨床治療的難點(diǎn)。盡快終止妊娠以及給予最大限度的支持治療是AFLP治愈的重要保證，如AFLP并發(fā)多臟器功能障礙綜合征時(shí)，應及時(shí)處理各項并發(fā)癥，保護各重要臟器功能。

    近年來(lái)，血液凈化技術(shù)在各方面都得到了快速發(fā)展，它作為一種急救技術(shù)除用在腎功能衰竭治療上以外，在多種危重病也被廣泛應用，現已成為危重癥急救醫學(xué)的重要組成部分。已有大量研究證實(shí)，早期并正確適時(shí)地應用血液凈化技術(shù)有利于快速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，促進(jìn)腎功能恢復，有效改善危急重癥孕產(chǎn)婦的救治效果。血液凈化技術(shù)不僅可以支持腎臟功能，還可用于維持其它多器官的功能。王麗暉等的研究發(fā)現，血液透析聯(lián)合血液灌流治療AFLP后可緩解患者惡心、黃疸及少尿等臨床癥狀，改善肝腎功能，是AFLP并發(fā)多臟器功能障礙綜合征患者有效的治療手段之一。另外，何曉宇等的研究也表明了聯(lián)合血液凈化技術(shù)在產(chǎn)后危重癥合并多器官功能衰竭治療上具有顯著(zhù)的優(yōu)越性。血液凈化技術(shù)不僅能有效平衡液體負荷保證熱量**，清除氮質(zhì)產(chǎn)物，還能清除血中大量致病因子如炎性因子，減輕全身炎癥反應綜合征，從而促進(jìn)臟器功能恢復，在治療危急重癥產(chǎn)科并發(fā)癥方面有較好的應用前景。

    五、腎移植術(shù)后孕產(chǎn)婦腎功能的保護問(wèn)題

    隨著(zhù)腎移植技術(shù)和圍產(chǎn)醫學(xué)的發(fā)展，腎移植術(shù)后妊娠的數量也在相應增加，而腎移植術(shù)后妊娠對移植腎的影響，如何保護孕婦及其移植腎的健康存活，確保妊娠成功和胎兒正常生長(cháng)發(fā)育已成為產(chǎn)科領(lǐng)域和移植界極為關(guān)注的問(wèn)題。移植后妊娠被認為是高風(fēng)險妊娠，育齡婦女如腎功能正常，妊娠成功率可由2%提高至5%，但妊娠能否加重移植腎損害仍有爭議。1987年Davison等發(fā)現15%的腎移植婦女妊娠過(guò)程中可出現持續性腎功能損害。有學(xué)者認為，妊娠沒(méi)有對腎功能造成不利影響，而且與非孕婦女的遠期預后無(wú)明顯差別。

    盡管腎移植術(shù)后妊娠婦女在良好的孕前咨詢(xún)和產(chǎn)前監護下有望獲得良好的妊娠結局，但其妊娠合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生仍值得關(guān)注。文獻報道，孕期最常見(jiàn)的并發(fā)癥是泌尿系統感染，其次是妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)、移植腎排斥反應。因此，孕期需要腎移植醫師和產(chǎn)科醫師的共同密切監護，嚴格按照保證移植腎安全的最小劑量服用免疫抑制劑，動(dòng)態(tài)監測腎功能和24 h尿蛋白定量，預測可能發(fā)生的母嬰并發(fā)癥且給予積極的干預治療，從而改善母嬰預后。

    六、妊娠合并慢性腎功能衰竭

    自1970年報道首例慢性腎功能衰竭患者血液透析3年成功妊娠至足月并分娩一195 g活嬰以來(lái)，迄今共報道此類(lèi)孕婦分娩活嬰16例，活產(chǎn)率23%。目前認為，妊娠合并慢性腎功能衰竭血液透析的結局優(yōu)于腹膜透析者。慢性腎功能衰竭婦女常常伴閉經(jīng)，往往延遲診斷妊娠，且人絨毛膜**（human chorionic gonadotrophin，hCG）部分從腎臟清除，可能會(huì )出現妊娠試驗假陽(yáng)性。由于腹膜透析或血液透析患者妊娠相關(guān)蛋白水平高，且hC***平與肌酐清除率呈負相關(guān)，因而對這種患者早孕期染色體異常篩查（血清hCG，妊娠相關(guān)蛋白聯(lián)合胎兒頸項透明層厚度）的結果的判讀應考慮到這些影響因素。除常規孕期保健項目外，因透析同時(shí)還濾走了水溶性維生素，故應補充雙倍劑量的多種維生素、礦物質(zhì)和鈣劑，每日補充葉酸5 mg，并補充鐵劑或促紅素防止貧血，監測血壓。腎透析孕婦的血壓監測是個(gè)挑戰性問(wèn)題。中晚孕期，母親體重凈增長(cháng)可達0.5 kg/周，仔細監測孕婦液體潴留狀況有利于確定適宜的濾過(guò)目標，指導控制血壓水平，并有助于子癇前期的早期診斷。如果未出現蛋白尿，則主要依靠血壓惡化診斷子癇前期。目前文獻支持強化腎透析有望改善慢性腎功衰孕婦的母嬰結局。

    總之，產(chǎn)科醫師應具備多學(xué)科綜合分析和判斷的能力，建立與多學(xué)科合作的理念，處理產(chǎn)科的同時(shí)注意保護心、腦、肝、腎等重要臟器功能，對改善妊娠結局至關(guān)重要。