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    以肥胖癥為代表的代謝性疾病，包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、脂肪肝等，已經(jīng)成為現今社會(huì )面臨的最嚴重的公共健康問(wèn)題之一。自20世紀50年代出現第一例減肥手術(shù)報道以來(lái)，手術(shù)治療肥胖癥在全球范圍內獲得了很大的發(fā)展，已成為治療病態(tài)肥胖的“金標準”。2000年中國大陸開(kāi)展了第一例腹腔鏡下垂直綁帶式胃減容術(shù)。目前，手術(shù)在治療代謝性疾病方面已經(jīng)發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。而如何規范手術(shù)指征、提高治療水平、監管醫療行為等已成為越來(lái)越重要的課題。

    初期開(kāi)拓難  成長(cháng)爆發(fā)快

    以腹腔鏡胃旁路術(shù)為主要代表的代謝性疾病的外科手術(shù)，可有效治療肥胖和2型糖尿病，其手術(shù)效果主要是通過(guò)體內激素的分泌來(lái)實(shí)現。手術(shù)原理是，一方面可讓食物不經(jīng)過(guò)十二指腸和上段空腸，導致某種抵抗（抑制）胰島素功能的激素分泌減少；另一方面使未充分消化的食物過(guò)快達到末段回腸，導致胰島素的分泌增多，從而使血糖下降。如果患者同時(shí)存在肥胖，還可以通過(guò)減少脂肪細胞提高胰島素的效能，降低血糖。手術(shù)屬于微創(chuàng )，只在腹壁上有穿刺小孔，沒(méi)有切口，創(chuàng )傷小、疼痛少、恢復快，患者通常當天就能下床活動(dòng)。

    回想10多年來(lái)我國代謝性疾病手術(shù)的發(fā)展，主要有三個(gè)特點(diǎn)：1.初期開(kāi)拓難，成長(cháng)爆發(fā)快。2.模仿能力強，創(chuàng )新開(kāi)拓少。3.操作水平高，細致研究少。由于觀(guān)念、技術(shù)等方面的差異，在最初的幾年，業(yè)界僅少數醫生在開(kāi)展代謝性手術(shù)。由于療效好，這段艱難的探索總算是堅持了下來(lái)。2007年11月，在中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )全國學(xué)術(shù)會(huì )議上，這一手術(shù)方法得到了肯定。2009年10月，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）年會(huì )首次將手術(shù)治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入專(zhuān)家共識。5個(gè)月后，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表聲明，胃旁路手術(shù)是治療2型糖尿病的措施之一，建議符合手術(shù)適應癥的患者及早采取手術(shù)治療，預防可能發(fā)生的并發(fā)癥。2010年，中國版糖尿病防止指南首次將胃旁路手術(shù)列入其中。

    隨著(zhù)國際、國內業(yè)界對手術(shù)治療糖尿病的認可，使此前僅有個(gè)別醫院個(gè)別醫生開(kāi)展的情況發(fā)生了逆轉，不少醫療機構都陸續開(kāi)展了相關(guān)手術(shù)。據不完全統計，目前已有北上廣及南京等城市的數十余家醫療機構開(kāi)展相關(guān)手術(shù)，還有很多醫院正在準備開(kāi)展。

    逐利者攪局 并發(fā)癥頻發(fā)

    由于患者有需求，各種醫療機構似乎看到了這其中的巨大利益，趨之若鶩。一段時(shí)間內，網(wǎng)上一搜索“減肥手術(shù)”或者“糖尿病手術(shù)”關(guān)鍵詞，出現的幾乎全是小醫院，甚至是個(gè)體診所的廣告。

    由于盲目追風(fēng)，導致出現手術(shù)亂象。有些人不會(huì )使用腹腔鏡，就開(kāi)腹做；規范的胃腸旁路手術(shù)太難做，就做一般的胃大部切除手術(shù)；不敢給胖人做，就挑瘦人；沒(méi)有2型糖尿病患者，1型患者來(lái)了也做。由于一些醫療機構管理不規范，從事手術(shù)的人員與團隊很雜，手術(shù)指征掌握不嚴，出現了一些手術(shù)并發(fā)癥，甚至有死亡病例。2012年曾因個(gè)別術(shù)者及醫療機構的不規范操作，受到原衛計委的質(zhì)疑。最終，從事代謝疾病研究的專(zhuān)家通過(guò)分析國內外的發(fā)展形勢和現狀，積極爭取，終于重獲支持，手術(shù)被保留下來(lái)。

    一項醫療技術(shù)要想走上良性發(fā)展的軌道，必須嚴格把握適應癥。代謝性疾病手術(shù)的適應癥有三個(gè)：第一是肥胖型2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌證。第二，年齡要小于65歲，病史小于15年。第三，胰島功能處于代償期。同時(shí)符合以上三個(gè)條件，才適合手術(shù)治療。糖尿病晚期、胰島功能衰竭者，嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者，腸道功能紊亂、中重度糖尿病性胃輕癱，患有嚴重并發(fā)癥者，自身免疫性糖尿病患者，均不適合該手術(shù)治療。嚴格的手術(shù)適應癥把握、規范的術(shù)前檢查、病人圍手術(shù)期評估、手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥處理、術(shù)后隨訪(fǎng)等，是糖尿病外科手術(shù)治療安全性和有效性的保障。

    建學(xué)術(shù)組織 定手術(shù)規范

    目前代謝性疾病手術(shù)存在著(zhù)從事人員多、門(mén)檻低的現象。建立相應的學(xué)術(shù)組織，完善手術(shù)的準入、登記、監督等，是這一技術(shù)在中國良性發(fā)展的保證。2012年，中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )成立，在各位委員的努力下，大家本著(zhù)規范、自律、**、監督的宗旨，開(kāi)展了大量的工作。2013年3月，中國醫師協(xié)會(huì )外科醫師分會(huì )肥胖和糖尿病外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )發(fā)布《外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病國家標準》，2014年4月，又啟動(dòng)了《中國肥胖和糖尿病外科治療指南》的編寫(xiě)工作，將在全國先行規范兩項最主要的外科手術(shù)，并規定所有術(shù)式均應在腹腔鏡下完成。

    爭議中前行了十幾年的代謝性疾病手術(shù)，終于盼來(lái)了撥云見(jiàn)日的這一天。然而，目前仍有很多問(wèn)題亟待解決，如準入門(mén)檻低、登記制度進(jìn)展緩慢、標準雖一直存在卻無(wú)人監督執行等。下一步將從抓準入、立規矩、注重手術(shù)的全程及細節入手管理。

    對手術(shù)醫生的規范至關(guān)重要。具備什么條件的醫生才能夠開(kāi)展代謝性疾病手術(shù)？第一，要具備扎實(shí)的外科基礎，這其中包括外科技巧和腹腔鏡操作技巧。第二，一定要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓，從思想上明確什么該做，什么不該做。在具體操作上要有正確的方向。有的人經(jīng)常本末倒置，上來(lái)就做。第三，應提高團隊整體實(shí)力。代謝手術(shù)的開(kāi)展不僅要和內分泌科密切合作，還要有內科、手術(shù)室、麻醉、保障系統（ICU、呼吸科及對術(shù)前術(shù)后監測和評估）以及營(yíng)養、心理等多學(xué)科的合作。第四，手術(shù)醫生業(yè)務(wù)要全面。團隊里雖然有內科醫生，但手術(shù)醫生也要對相關(guān)內科知識熟識。

    把住了術(shù)者關(guān)，還需要從行業(yè)學(xué)會(huì )及協(xié)會(huì )層面，為從業(yè)醫師搭建互相交流和學(xué)習國外先進(jìn)技術(shù)、理念的平臺，區域中心要起引領(lǐng)作用，組織交流與培訓，提高我國代謝性疾病微創(chuàng )手術(shù)治療的水平，讓更多患者受益，為控制我國糖尿病的患病率發(fā)揮積極作用。