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　　腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，由于腫瘤的浸潤、壓迫、轉移引起的危及生命的癥狀和體征以及治療過(guò)程中出現的嚴重并發(fā)癥。如不及時(shí)處理，往往會(huì )導致患者死亡。

　　常見(jiàn)腫瘤本身引起的急癥有腫瘤壓迫引起的上腔靜脈阻塞綜合征、頸部腫瘤壓迫導致的急性呼吸困難、出血、穿孔（例如消化道穿孔）、腫瘤導致的發(fā)熱和感染、疼痛、代謝危象（高鈣血癥、低鈉血癥）等。

　　腫瘤患者急癥的臨床表現復雜，可發(fā)生在腫瘤的各個(gè)階段。對于早中期患者，這些急癥如能及時(shí)被發(fā)現和處理，不但可使患者轉危為安，也為以后的治療爭取了時(shí)間，大大提高患者生存率；但對于晚期腫瘤患者，由于腫瘤進(jìn)展并發(fā)癥多，往往合并多臟器功能衰竭，治療時(shí)要權衡利弊，主要以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量為主。在此，將向您重點(diǎn)介紹幾種腫瘤相關(guān)急癥的處理與基本治療方案。

　　（一）低鈉血癥

　　臨床表現

　　臨床上，血鈉濃度＞120mmol/L時(shí)，患者很少出現癥狀。

　　血鈉在115mmol/L～120mmol/L時(shí)，患者會(huì )出現厭食、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痙攣、乏力等癥狀。

　　血鈉＜110mmol/L時(shí)，患者會(huì )出現意識障礙、昏迷、幻覺(jué)、癲癇、椎體外系癥狀、呼吸暫停、甚至死亡。

　　診斷步驟

　　低鈉血癥的鑒別可以分3步：①確定是否存在真正的低鈉血癥，需要計算血漿滲透壓，不同滲透壓時(shí)低鈉血癥病因不同；②根據細胞外液容量狀態(tài)判斷是水潴留還是水丟失；③測定尿鈉濃度，確定腎丟失或腎外丟失。

　　實(shí)驗室檢查

　　血鈉低于135mmol/L可診斷為低鈉血癥。

　　尿鈉＞20mmol/dl為腎丟失鈉增多，尿鈉＜20mmol/dl為腎外丟失。正常容量低鈉血癥患者的尿鈉濃度＞20mmol/L，高容量低鈉血癥患者尿鈉濃度＜10mmol/dl。

　　低鈉血癥治療

　　急性低鈉血癥的治療  低鈉血癥發(fā)生在48小時(shí)內，治療目標為每小時(shí)使血鈉升高2mmol/L，可靜脈滴注3%氯化鈉，同時(shí)注射袢利尿劑以加速游離水的排泄，使血鈉濃度恢復更快；如果出現嚴重的中樞神經(jīng)癥狀（例如抽搐或昏迷等）可加快滴速；在最初24小時(shí)內，每2～4小時(shí)監測生命體征、神經(jīng)功能狀態(tài)、血清電解質(zhì)、液體平衡，隨著(zhù)病情緩解，間隔時(shí)間至6～8小時(shí)，隨后監測時(shí)間延長(cháng)至12～24小時(shí)。

　　慢性低鈉血癥的治療  尋找病因，病因去除后有些低鈉血癥隨之消失；病因暫時(shí)不能去除的患者，限制水的攝入，抑制抗利尿激素（ADH）釋放，增加溶質(zhì)攝入并適當促進(jìn)水排泄。

　　治療原則為血鈉上升不快于每小時(shí)0.5mmol/L，第1個(gè)24小時(shí)內血鈉不高于120mmol/L。

　　失鈉性低鈉血癥的治療  治療主要原則是補鈉，應首先給予等滲生理鹽水，等滲鹽水既可以補充血容量又能夠提高血漿中鈉水平。利用下列公式計算補鈉量：缺鈉量（mmol/L)=（正常血鈉-患者所測血鈉）×體重×0.6，1克氯化鈉相當于17mmol，女性按總體水的50%計算，第1個(gè)24小時(shí)先補給總量的1/2～1/3較為安全。輸葡萄糖注射液會(huì )加重低鈉血癥。

　　稀釋性低鈉血癥的治療  這類(lèi)患者治療比較困難，糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫，糾正總體水過(guò)多用利尿藥則可加重低鈉血癥。原則上每天攝入水量應少于每天尿量和不顯性失水量之和，可適當使用襻利尿劑增加水的排泄；限水外，同時(shí)也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過(guò)3克。

　　腦耗鹽綜合征（CSWS）治療  CSWS大多是一過(guò)性，多3～4周后逐漸恢復，處理原則主要是積極補充血容量，糾正鈉負平衡，以平衡液靜脈滴注治療為主，同時(shí)，糾正低鈉血癥過(guò)程中，需要控制血鈉的糾正速度，防止滲透性脫髓鞘綜合征。

　　（二）中性粒細胞減少伴發(fā)熱

　　實(shí)驗室檢查

　　全血細胞計數是基礎檢查，白細胞計數是診斷依據，并應行細菌培養和真菌培養。血培養推薦同時(shí)行兩套血培養檢查：存在中心靜脈置管（CVC），血標本從CVC管腔采集和外周靜脈采集；無(wú)CVC，應采集不同部位靜脈兩套血標本培養。

　　危險性評估

　　低危患者  中性粒細胞減少預計7天內消失，無(wú)活動(dòng)性合并癥，肝腎功能正常或損害較輕且穩定。

　　高危患者  患預期中性粒細胞減少持續＞7天，合并血液動(dòng)力學(xué)不穩定、口腔或胃腸道黏膜炎（吞咽困難/腹瀉）、腹部或肛周疼痛、惡心/嘔吐、腹瀉（＞6次/天）、神經(jīng)系統和（或）精神狀態(tài)改變、導管感染、有新的肺浸潤病灶和低氧血癥或潛在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝功能損害（轉氨酶＞5倍正常上限值）、腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）。

　　抗感染治療

　　粒細胞缺乏患者初始經(jīng)驗性抗生素選擇  低危患者選擇口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療，推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林—克拉維酸，也可單用左氧氟沙星。高危患者給予靜脈抗生素治療。一般抗菌譜覆蓋銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，首選覆蓋G-桿菌的半合成青霉素、三代或四代頭孢、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物單藥或聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物，48至72小時(shí)后根據治療反應和細菌學(xué)結果調整抗菌藥物。

　　抗菌藥物的調整  治療后，若患者體溫逐漸降低，癥狀或體征、血液動(dòng)力學(xué)穩定，不更換抗菌藥物；若病原體仍未明確，按原方案繼續治療；若病原體已明確，按病因給予治療；若患者仍持續或間歇性發(fā)熱，癥狀或體征、血液動(dòng)力學(xué)不穩定或血培養持續陽(yáng)性，考慮是否更換抗生素；若未能證實(shí)病原體，廣譜抗生素的經(jīng)驗性治療須給足療程，防止二重感染。

　　真菌感染的應對策略  應用廣譜抗菌藥物治療4～7天后，仍持續或反復發(fā)熱和預計中性粒細胞缺乏持續＞10天的患者，應考慮真菌感染，建議加用經(jīng)驗性抗真菌治療。兩性霉素B去氧膽酸用于不明原因發(fā)熱；卡泊芬凈或氟康唑多用于小腸結腸炎和（或）胃腸道念珠菌定殖患者；伏立康唑用于存在肺部浸潤和（或）血清半乳甘露聚糖檢測呈陽(yáng)性的患者。脂質(zhì)體兩性霉素B或卡泊芬凈多用于臨床狀況不穩定患者。

　　（三）呼吸困難

　　腫瘤患者呼吸困難的發(fā)病機制

　　腫瘤侵及肺部  腫瘤侵及肺部時(shí)，會(huì )阻塞不同級別的支氣管，且局部反復發(fā)生炎癥反應使肺順應性和肺泡彌散功能降低，引起呼吸困難。

　　肺部感染  腫瘤本身釋放的各種細胞因子、治療后的粒細胞缺乏及免疫抑制狀態(tài)，易致肺部感染，導致呼吸困難。

　　放射性肺炎  放療引起急性放射性肺炎及此后的慢性纖維化，導致患者呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。

　　胸腔和（或）心包積液  胸膜轉移瘤、淋巴系統引流障礙、腫瘤細胞內蛋白大量進(jìn)入胸腔、胸膜腔內壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高等，會(huì )導致肺不張、減少肺容積，導致患者呼吸困難；出現惡性心包積液的患者也會(huì )呼吸困難。

　　雙側膈神經(jīng)麻痹  雙側膈神經(jīng)麻痹通常是由于膈神經(jīng)局部受侵犯或全身神經(jīng)系統疾病導致的臨床表現，臨床上并不常見(jiàn)。

　　貧血  呼吸困難是貧血的重要臨床表現之一。腫瘤患者極易出現貧血，其主要原因有急、慢性失血、鐵利用障礙性貧血、造血功能障礙、骨髓纖維化、腎性貧血等。

　　心理因素  心理因素對呼吸困難影響很大，心理問(wèn)題的妥善處理會(huì )減少呼吸困難發(fā)生的頻率和程度。

　　呼吸困難的治療

　　對癥藥物治療  茶堿類(lèi)藥物可抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶（PDE），起到舒張支氣管、增強膈肌力量、增強（抵抗）低氧呼吸（抑制；**類(lèi)藥物推薦用于腫瘤患者呼吸困難癥狀的緩解，其中**是最常使用的藥物；糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應及炎癥因子的釋放，對于改善呼吸困難的癥狀均有明顯療效，但應注意預防發(fā)生不良反應；苯二氮卓類(lèi)藥物能夠減輕患者的焦慮，松弛肌肉，進(jìn)而減輕呼吸困難的癥狀；異丙嗪能緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息，較鹽酸苯海拉明作用強而持久；利尿劑目前已經(jīng)有研究嘗試使用霧化吸入**治療腫瘤性呼吸困難，但仍需要謹慎應用；β受體阻滯劑可減慢心律、減弱心肌收縮力、減少心肌耗氧量。

　　胸腔或心包穿刺術(shù)  胸腔或心包穿刺術(shù)能在較快的時(shí)間內減少積液量，緩解患者呼吸困難癥狀，但同時(shí)也會(huì )丟失大量蛋白質(zhì)等，該方法仍需要進(jìn)一步討論。

　　抗生素治療  腫瘤患者易發(fā)生肺部感染。對于合并肺部感染尤其是伴有粒細胞缺乏癥的患者，可根據病情需要經(jīng)驗性應用抗生素治療，并根據相應檢查結果調整抗生素的應用。

　　提高血紅蛋白治療  貧血可使患者產(chǎn)生呼吸困難、疲乏等癥狀，因此提高血紅蛋白水平可改善上述癥狀，包括紅系造血**劑（ESA）、輸血、補鐵、葉酸和維生素B12等造血原料。

　　心理治療及其他方法  心理壓力對于腫瘤進(jìn)展和生活質(zhì)量的影響近年來(lái)越來(lái)越多地受到重視，通過(guò)心理治療也降低呼吸困難的程度及發(fā)生的頻率。

　　（四）譫妄

　　臨床表現

　　認知障礙  認知障礙是譫妄最為典型的癥狀，包括感知覺(jué)、思維和記憶障礙，其特點(diǎn)是對周?chē)h(huán)境包括時(shí)間、地點(diǎn)和人的認知障礙。

　　覺(jué)醒過(guò)程障礙  睡眠減少，睡眠-覺(jué)醒周期不規律，可表現為白天嗜睡而晚上活躍，睡眠倒錯甚至徹夜不眠。

　　精神運動(dòng)障礙  分為急性興奮型、運動(dòng)過(guò)少型、混合型；由于晚期癌癥患者一般情況差以及鎮靜藥物的使用，“安靜的譫妄”并不少見(jiàn)，應注意癥狀掩蓋，須認真識別。

　　譫妄的原因

　　譫妄的原因可與癌癥直接有關(guān)、，可與并發(fā)癥相關(guān)，也可與治療及藥物相關(guān)，通常多種因素并存，56%的患者有一種可能病因，44%的患者平均有2.8個(gè)病因，根據個(gè)體差異，選用相關(guān)實(shí)驗室檢查、腦電圖檢查以及影像學(xué)檢查明確病因。

　　評估工具

　　迷你精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）能有效地檢測認知受損狀況，主要評估認知的五個(gè)方面；意識障礙評估量表（CAM）是專(zhuān)門(mén)評估譫妄，有很高的特異性和敏感性，需要經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)人員使用；譫妄評定量表（DRS）用于臨床工作者評定譫妄嚴重程度。

　　治療原則

　　祛除藥物誘因  **類(lèi)藥物引起的譫妄見(jiàn)于初次口服止痛藥物或者短期內止痛藥物劑量迅速增加患者及肝腎功能異常患者；麻醉性止痛藥源性譫妄應更換或從最小劑量開(kāi)始、延長(cháng)使用間隔或聯(lián)合使用非**類(lèi)藥物。

　　糾正非藥物因素  行頭部磁共振成像（MRI）判斷腫瘤腦轉移及腦膜轉移；抗感染治療；糾正電解質(zhì)紊亂；了解血氨水平，糾正肝、腎功能不全；緩解腸梗阻等。

　　非藥物治療  良好的護理價(jià)值非常重要，例如，幫助患者識別時(shí)間和親人，告知其所處的地點(diǎn)；避免環(huán)境中的不良**，對精神運動(dòng)性興奮的患者采用適當約束措施等。

　　藥物治療  譫妄程度較重，祛除病因后非藥物治療療效不佳時(shí)應用，以抗精神病藥是藥物為基礎，通常使用氟**醇和勞拉西泮。

　　口服或靜脈給予低劑量的氟**醇，0.5～3mg/天，可有效控制譫妄癥狀；譫妄程度嚴重，可靜脈用氟**醇0.5～2mg/次，必要時(shí)每隔4小時(shí)重復，直到癥狀控制，24小時(shí)總量控制在20mg，國外有24小時(shí)用量達100mg的報告。

　　使用氟**醇同時(shí)可聯(lián)合應用勞拉西泮增加療效，減少錐體外系不良反應，一般0.5～1mg，口服給藥，每6～8小時(shí)一次；奧氮平是新型抗精神病藥物，與氟**醇比較，起效更快，療效更顯著(zhù)，不良反應相對較少。

　　（五）高鈣血癥

　　發(fā)病機制

　　發(fā)病與以下因素相關(guān)。①甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白：由腫瘤釋放，引起血鈣升高；②細胞因子：由腫瘤產(chǎn)生，促進(jìn)破骨細胞釋放鈣離子；③維生素D3：部分淋巴瘤介導1，25-二羥維生素D3合成增加；④異位甲狀旁腺激素分泌：除甲狀旁腺癌外，異位甲狀旁腺激素不是引起癌癥高鈣血癥的常見(jiàn)原因。

　　高鈣血癥的臨床表現

　　輕度高鈣血癥常表現為疲勞、嗜睡、反射減退、虛弱、厭食、口渴、多尿、便秘；重度高鈣血癥常表現為呆滯、精神錯亂、惡心、嘔吐、脫水、昏迷；其他可見(jiàn)癥狀有心動(dòng)過(guò)緩、Q-T間期縮短、T波增寬、心律失常和P-R間期延長(cháng)。

　　實(shí)驗室檢查

　　對懷疑高鈣血癥的腫瘤患者應進(jìn)行血液檢查，包括血清鈣、磷酸鹽、血尿素氮、肌酐等檢查。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素，因為白蛋白是血循環(huán)中主要的鈣結合蛋白。惡性腫瘤患者血清白蛋白嚴重降低時(shí)，正常的血清總鈣濃度實(shí)際上代表著(zhù)異常增高的離子鈣濃度，因此，測定血鈣時(shí)需要校正白蛋白水平。

　　特懷克羅斯（Twycross）等建議有以下情況時(shí)應治療高鈣血癥：①校正后血清鈣＞2.8mmol/L；②出現高鈣血癥癥狀；③首次出現或距上次出現高鈣血癥有較長(cháng)時(shí)間；④患者一般情況良好；⑤預期治療可取得持久的效應；⑥患者愿意接受靜脈注射和必要的血液檢測。

　　高鈣血癥的治療

　　生理鹽水水化  可緩解輕度高鈣血癥，但血鈣顯著(zhù)升高時(shí)，即使大量水化也效果不佳，應加用雙膦酸鹽類(lèi)藥物。此類(lèi)患者易受液體負荷增加的影響，期間須每天監測電解質(zhì)。推薦使用襻利尿劑減輕容量負荷。

　　降鈣素  用法為2～8U/kg，皮下或肌肉注射，但其長(cháng)期療效差于雙膦酸鹽。應在給予降鈣素的同時(shí)，配合應用糖皮質(zhì)激素，否則機體會(huì )很快產(chǎn)生抗體。

　　地諾單抗  這是一種特異性靶向NF-κB受體活化因子配體（RANKL）的單克隆抗體，能抑制破骨細胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度，預防骨相關(guān)事件（包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫癥、高鈣血癥等）。

（作者：中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院綜合科    徐海燕  王延風(fēng)  劉珊  吳熙  李寧  吳曉明）