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    血壓升高是全球死亡的主要原因，也是老年人最常見(jiàn)的心血管危險因素。最近公布的2014成人高血壓治療循證指南展示了一個(gè)大膽的步驟，提出的治療指南幾乎完全建立在多中心隨機臨床試驗的系統綜述基礎上。指南使用的建議強度分級系統，由美國國家心肺和血液研究所（NHLBI）循證方法學(xué)領(lǐng)導小組制訂。

    證據綜述集中于3個(gè)主要問(wèn)題：（1）在成人高血壓患者中，特定的血壓目標和啟動(dòng)抗高血壓藥物治療能改善健康結局嗎？（2）在成人高血壓患者中，使用抗高血壓藥物治療達到特定血壓目標是否能夠改善健康結局？（3）在成人高血壓患者中，各種降壓藥物或藥物分類(lèi)在比較對特定健康結局的受益和傷害時(shí)是否有所不同？推薦作者使用嚴格的科學(xué)方法評估證據以及公布的方案，隨后明確敘述報告中提出的建議。

    指南中僅推薦了2個(gè)“強A級”建議：

    第一個(gè)也可能是最有爭議的建議是，提高60歲或60歲以上患者啟動(dòng)藥物治療的標準（收縮壓為150mmHg），旨在使血壓達到小于150mmHg的目標（代替JNC7中的140mmHg）。雖然，自要求臨床醫生在高血壓的治療中，使其血壓目標值小于140/90mmHg以來(lái)，這已被很好地使用了10年，但是許多患者仍未達標。150mmHg的目標不是很難達到，因此更多人將使他們的收縮壓保持在150mmHg或大于150mmHg,特別是有合并癥的老年人。對于老年人，單純收縮期高血壓是最常見(jiàn)的類(lèi)型，收縮期血壓和目標血壓平均相差20mmHg或更多。由于大型臨床試驗的薈萃分析顯示減少10mmHg收縮壓可引起CHD事件減少22%,中風(fēng)減少41%.因此人們可以推測：新的推薦（≥60歲者血壓較高時(shí)才啟動(dòng)治療，目標值較高）最總是否將對社會(huì )帶來(lái)較大負擔，引發(fā)因急性事件導致醫療費用的相應增加？讓人安慰的是，盡管分級E是專(zhuān)家意見(jiàn)，但是指南仍進(jìn)行了下列建議：如果患者血壓小于140/90mmHg,而沒(méi)有產(chǎn)生副作用時(shí)，治療“不必調整”.

    另一個(gè)A級建議（使30-59歲年輕人的舒張壓治療后降到90mmHg）可能將不會(huì )產(chǎn)生較多爭論。然而，在這些年輕人中，140/90mmHg的啟動(dòng)水平以及低于此值為達標的建議將僅被列為E級（專(zhuān)家意見(jiàn)）。大家認為，30-59歲人群的收縮壓目標和30歲以下人群的舒張壓目標的證據不充分。而且，在糖尿病人群中，啟動(dòng)治療水平增加到≥140mmHg（收縮壓），符合最新的歐洲高血壓學(xué)會(huì )和美國糖尿病協(xié)會(huì )建議，但是與增加舒張壓（從小于80mmHg到小于90mmHg）是不一致的。沒(méi)有對較早建議（增加使用家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓監測）進(jìn)行討論，由于對診室血壓的信任導致了錯誤分類(lèi)，這歸因于隱蔽性高血壓或白大衣性高血壓患者，這種錯誤分類(lèi)（例如隱蔽性高血壓的流行）在糖尿病群體中似乎多些。

    臨床醫生可能發(fā)現不同年齡標準采用不同的治療啟動(dòng)水平的建議，在其它年齡組，放棄BP值的將是令人困惑的。大多數人都可能同意：和使用不同的方法有關(guān)的確定年齡分界值（例如61歲群體和59歲群體真的不一樣嗎？）沒(méi)什么魔力。還意識到：副作用和風(fēng)險在老年群體中較多（假定一些原因可以驗證這組目標的改變），沒(méi)有說(shuō)明的是實(shí)質(zhì)上這些人發(fā)生心血管事件的絕對危險度也要高于年輕人。啟動(dòng)和加強的理想的血壓值應更多地建立在患者總風(fēng)險基礎上，這是一個(gè)已經(jīng)被建立了不止15年的理念；而且最近發(fā)布的新AHA/ACC血膽固醇治療指南也強調這一理念。該新指南大膽建議四個(gè)主要危險組采用他汀類(lèi)藥物治療，其中3個(gè)不用考慮LDL-C水平。高血壓治療可能也應采取此方式。或者，更合適的方法是根據患者總風(fēng)險綜合管理危險因素（如相對于血壓、血脂、糖尿病等進(jìn)行的個(gè)體化治療）。

    雖然指南的制定者主張，這些建議并不能代替臨床判斷，但是不管新聞界和其它人如何解釋它們，這些指南最終將對改進(jìn)健康產(chǎn)生影響，從組織行為目標到***的內科醫生等醫療從業(yè)人員。重要的是，它們最終也應對改善患者結局產(chǎn)生影響。不過(guò)，情況屬實(shí)與否還不能確定。

    放眼未來(lái)，幫助推動(dòng)完整地執行指南，將是ACC和AHA以及初級護理和其它專(zhuān)業(yè)組織的首要任務(wù)，以更和諧的方式將危險評價(jià)、生活方式、肥胖、膽固醇以及現在的高血壓指南的實(shí)際應用聯(lián)合在一起。