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    2013年可謂“指南發(fā)布年”,歐洲、美國相繼發(fā)表數項心血管相關(guān)指南，且諸多推薦一經(jīng)公布，即引發(fā)了強烈爭議。

    就在人們認為2013年即將平靜過(guò)去之時(shí)，12月17日晚，阜外心血管病醫院張宇清教授率先通過(guò)微信宣布，《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于《美國醫學(xué)會(huì )雜志》在線(xiàn)發(fā)布。

    事實(shí)上，美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(huì )（JNC）第八次報告距離2003年JNC7發(fā)布已過(guò)去了十年。可以預見(jiàn)，這部“十年磨一劍”的JNC8將引起學(xué)界的諸多討論！

    [困惑與分歧]

    JNC8或應被稱(chēng)為專(zhuān)家建議？

    “多個(gè)指南同時(shí)發(fā)布，看起來(lái)很熱鬧，實(shí)際上反映了高血壓監測與治療手段已十分完善的今天，面對仍未有效控制血壓這一尷尬局面，尚存眾多焦慮與分歧。”上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院王繼光教授直言，這是12月17日讓業(yè)界篤信的“JNC8真的來(lái)了”,以及同期國際高血壓學(xué)會(huì )與美國高血壓學(xué)會(huì )聯(lián)合發(fā)布社區高血壓管理指南之后，王繼光教授的擔憂(yōu)。

    王繼光教授毫不掩飾遺憾，“原本希望JNC8在制定原則與流程上有所創(chuàng )新，希望能夠在分析大規模臨床試驗結果的基礎上，制定一部完全基于證據的指南。但分析證據易，提出建議則很難。”一樣的證據，可能有不同解讀。最終因是否需提出建議、提出什么建議而陷入不可調解的分歧。新指南最終未獲任何官方、半官方或民間學(xué)術(shù)組織支持，所有建議也只能說(shuō)是專(zhuān)家建議。

    杜克大學(xué)Eric Peterson教授在同期述評中強調，新指南放寬血壓目標值是由于之前的嚴格血壓控制缺乏充分依據。JNC8與美國成人膽固醇防止指南（ATP Ⅳ）的推薦形成鮮明對比：后者摒棄治療目標，并對老年患者推薦更嚴格的治療；JNC8恰好相反，不僅設定治療目標值，且對老年患者推薦更為寬松的降壓目標。這將會(huì )引起一些爭論，質(zhì)疑專(zhuān)家組設定的閾值，希望開(kāi)展更多研究來(lái)回答未解問(wèn)題。

    張宇清教授告訴記者，鑒于在高血壓隨機臨床試驗的覆蓋面和研究深入程度仍有限，且很多早期臨床試驗結果對幾十年后變化了的疾病譜的指導價(jià)值如何仍有疑問(wèn)，因此僅基于單一來(lái)源的證據面對眾多的臨床問(wèn)題無(wú)法給出明確回答，受限于JNC8制定的框架，專(zhuān)家智慧凝結無(wú)法充分展示。他坦言；“雖然指南聲稱(chēng)是要‘為忙碌的臨床醫生提供指導’，但鑒于局限性，其價(jià)值非常有限。”

    王繼光教授也補充，“JNC8本身仍將具有廣泛的文獻影響力。但新指南能在多大程度上最終影響美國乃至全世界高血壓管理實(shí)踐，應謹慎看待。”

    為回答起始降壓和降壓目標問(wèn)題，JNC8專(zhuān)家組分別提出13條和21條立場(chǎng)聲明。但遺憾的是，在這總共34條聲明中僅有14條聲明的證據水平是中至高。張宇清教授直言，JNC8雖稱(chēng)為以循證為基礎，但推薦意見(jiàn)主要還是基于專(zhuān)家共識。

    在各國指南亂花漸欲迷人眼的紛擾中，河北省人民醫院郭藝芳教授指出，“JNC8是針對美國患者而制定，不應直接照搬到我國。我國臨床仍應以我國高血壓防止指南為依據開(kāi)展工作。”

    曾被予以厚望的JNC8

    從2009 年始，JNC8一直是“千呼萬(wàn)喚不出來(lái)”.其間和JNC8相關(guān)的每條消息，都會(huì )吸引眾多簇擁者虔誠駐足，但每次JNC8“猶抱琵琶半遮面”.

    2012年，美國國家心、肺和血液研究所（NHLBI）就曾稱(chēng)，尤其制定的三大指南呼之欲出：ATP Ⅳ、JNC 8、美國肥胖管理指南。然而直到今年11月，ATP Ⅳ和肥胖管理指南才姍姍來(lái)遲。

    美國北卡羅來(lái)納大學(xué)Sidney Smith教授解釋?zhuān)?ldquo;這是因為指南更新需秉承質(zhì)量至上原則，力爭做到嚴格、切實(shí)指導臨床。”他還勸慰同道，做正確的事情才最重要，有時(shí)候等待未必是壞事。

    讓張宇清教授比較推崇的是，新指南根據美國國家科學(xué)院醫學(xué)研究所頒布的臨床指南制定規范要求而撰寫(xiě)，前期對大量隨機臨床試驗進(jìn)行了回顧，包括多學(xué)科專(zhuān)家的共同參與。

    英國英國達特茅斯衛生政策與臨床實(shí)踐研究所Harold C. Sox教授強調，指南修訂程序非常嚴謹和透明。面對新指南評審的擔憂(yōu)，JNC8通過(guò)向任何質(zhì)疑人士提供指南評審和修訂過(guò)程的報告正面回應了諸多問(wèn)題。是否需中立第三方對修訂過(guò)程進(jìn)行管理有待討論，但專(zhuān)家組決定公開(kāi)評審過(guò)程并接受監督的做法對其他指南制定作出表率。

    張宇清教授解釋?zhuān)瑢?zhuān)家組對1966-2009年超過(guò)100例的臨床試驗進(jìn)行了系統回顧，嚴格按照事先設定的標準衡量證據質(zhì)量和水平。指南完成初稿后邀請多領(lǐng)域專(zhuān)家作出評閱和審核，因此新指南的整體科學(xué)性有重要優(yōu)勢。

    “這也是即使在NHLBI撤出指南編撰以及在無(wú)其他專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )參與情況下，《美國醫學(xué)會(huì )雜志》發(fā)表該指南的關(guān)鍵所在。”《美國醫學(xué)會(huì )雜志》主編Howard Bauchner教授毫不避諱，“可以預見(jiàn)，新指南將引起學(xué)界爭論。”