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　　2型糖尿病患者降血糖的3個(gè)目的是——治療高血糖的癥狀、預防有癥狀的高血糖及減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。監管部門(mén)批準降糖藥物上市的原因是它們能預防及治療高血糖。目前，美國食品與藥品管理局( FDA)要求制藥公司證明他們的降糖藥不會(huì )增加患者心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。然而，當前還不需要提供藥品在降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險方面的安全性證據。

　　無(wú)癥狀的2型糖尿病患者應用降糖藥可以獲益嗎？目前這還不確定，雖然大量入選上萬(wàn)病例的臨床試驗結果顯示，不管用何種方式，降低血糖可降低糖尿病微血管與心血管并發(fā)癥。且對照試驗已顯示，與其他藥物相比，降糖藥在這一點(diǎn)并沒(méi)有更多的優(yōu)勢。來(lái)自英國前瞻性糖尿病研究( the UK Prospective Diabetes Study)的患者長(cháng)期隨訪(fǎng)的數據提示，預防高血糖癥狀可能減少了心血管并發(fā)癥的發(fā)生。但該研究也存在不確定性，對某些患者并不一定適用。比如他們雖然有發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險，但他們已戒煙、服用低劑量阿司匹林、標準劑量或高劑量他汀類(lèi)藥物并采取抗高血壓治療，這樣就不能判定是否是降糖藥發(fā)揮的作用。殘留的其他影響因素可能太小，不足以判定昂貴的、應用不便的、有風(fēng)險的降糖藥是否可單獨作為特殊藥物的選擇。因此，對無(wú)癥狀的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，應用降糖藥最明確的作用就是預防有癥狀的高血糖癥。

　　既然我們已經(jīng)充分認識降糖藥物的作用，那么該如何選擇降糖藥呢？在缺乏任何清晰的跡象表明一種藥物比另一種好的情況下，只能靠不利因素排除，包括治療成本、支出費用、管理不便及副作用。盡管某些嚴重的不良事件很少見(jiàn)，但在做出決定時(shí)仍然具有重要的作用，特別是患者存在風(fēng)險但無(wú)法立即判定或者不良事件非常嚴重甚至致命時(shí)。

　　胰腺炎與胰腺癌具有高發(fā)病率和死亡率，合并肥胖和糖尿病的患者具有更高的發(fā)病風(fēng)險，并且與高甘油三酯血癥及膽囊疾病等代謝紊亂性疾病有關(guān)。

　　據估計，二甲雙胍能降低24%的胰腺癌發(fā)病風(fēng)險（盡管沒(méi)有統計學(xué)意義）；磺脲類(lèi)及胰島素具有增加胰腺癌的風(fēng)險，相關(guān)性分別為70%（有統計學(xué)意義）和59% （沒(méi)有統計學(xué)意義）。但是這些數據來(lái)自具有嚴重局限性的觀(guān)測性研究，其中可能存在相反的混雜因素。其他因素，比如對危險因素的判斷不全面及存在與癌癥相關(guān)的潛在風(fēng)險因素（比如年齡），極有可能把上述觀(guān)察性分析的結果歸罪于降糖藥。

　　正如Cohen與其他人所提到的，基于胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的治療與胰腺炎和胰腺癌之間存在引人注意的生物學(xué)聯(lián)系。根據浮出的數據，監管部門(mén)已經(jīng)在藥品說(shuō)明書(shū)上增加了警告。

　　觀(guān)測研究及隨機對照試驗的Meta分析發(fā)現基于GLP-1的治療與胰腺炎和胰腺癌之間沒(méi)有顯著(zhù)的相關(guān)性。然而，諸多因素給這些證據的可靠性帶來(lái)不確定性。觀(guān)測研究缺乏足夠多的長(cháng)期應用該類(lèi)藥物的患者，也沒(méi)有足夠多的已完全確定為胰腺炎與胰腺癌的病例。嚴格入選患者、聯(lián)合干預、對照試驗也會(huì )影響這些藥物試驗的結果。最近公布的一項基于美國官方數據庫的大范圍病例對照研究結果顯示：在去除了重要的混雜因素后，以基于GLP-1治療的患者患胰腺炎的住院率呈雙倍增加。總之，基于GLP-1的治療可以引起胰腺炎與胰腺癌的說(shuō)法似乎是可信的，但是其因果關(guān)系尚未確定。

　　共享決策工具就支持這一過(guò)程。患者必須認真考慮他們對糖尿病并發(fā)癥的易感性及藥物副作用，并根據他們的預期壽命來(lái)考慮他們的個(gè)人情況、糖尿病并發(fā)癥及胰腺炎與胰腺癌危險因素的家族史。他們還需要考慮能否耐受藥物副作用（比如低血糖及藥物引起的體重改變）。經(jīng)過(guò)慎重考慮后，大多數患者與臨床醫生可能都會(huì )選擇拒絕基于GLP-1的治療藥物，或者避免在疾病早期單獨應用或長(cháng)期使用。

　　粉飾這些討論結果可能涉及**現象。因此，已公布的關(guān)于藥品安全的言論及專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)，特別是來(lái)自那些跟藥品生產(chǎn)商有經(jīng)濟關(guān)聯(lián)的人，常常是不可信的。

　　過(guò)去的20年，大的制藥公司的表現較差，他們掩蓋安全信息，扭曲證據，夸贊其產(chǎn)品，并攻擊提出質(zhì)疑的人。調查部門(mén)、監管部門(mén)及那些提倡將藥品安全詳細化的工作常常不被認可，甚至會(huì )被輕視。如此的工作使我們降低了對新藥的期望，在開(kāi)處方時(shí)考慮更周全，這樣才能使患者的利益最大化。降糖藥的療效應由***于生產(chǎn)廠(chǎng)商的其他部門(mén)測試，所有研究及所有藥物試驗階段的所有數據都應對監管部門(mén)及科學(xué)與安全部門(mén)公開(kāi)。同樣的，**與民眾社會(huì )活動(dòng)者都應盡自己的責任保護最脆弱群體的健康。

　　那么，臨床醫生如何與患者一起決定藥物治療方案，既考慮到已獲得的證據又顧及患者的自身情況呢？