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    自Halsted提出乳腺癌根治術(shù)后的一個(gè)多世紀以來(lái)，乳腺癌的治療已從單純手術(shù)切除發(fā)展為全身性綜合治療，而新輔助化療在乳腺癌的綜合性治療中占有很重要的地位。

    Haagensen和Stout最早提出新輔助化療這一概念，當初是作為不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導化療或起始化療，特別是2001年NSABP B-**型隨機臨床研究結果顯示術(shù)前化療療效至少與術(shù)后輔助化療一致，并發(fā)現許多原本不可手術(shù)患者術(shù)前化療后接受了手術(shù)治療，明顯改善了生存期。

    在過(guò)去十年中，蒽環(huán)類(lèi)和紫杉烷類(lèi)一直是乳腺癌標準新輔助化療藥物。如何聯(lián)合使用新輔助化療藥物，會(huì )給患者帶來(lái)更大的受益？如何優(yōu)化新輔助藥物使用順序，會(huì )更好的改善病理完全緩解？近日，一篇名為“乳腺癌新輔助化療：有何進(jìn)展？”的文章在線(xiàn)發(fā)表于2013年12月19日的柳葉刀腫瘤學(xué)上，會(huì )為我們帶來(lái)答案。

    新輔助化療是一個(gè)公認的方法，用于局部晚期乳腺癌的治療。術(shù)前治療讓很多患者接受保乳手術(shù)，并且提供預后信息，這樣可以指導治療方法的選擇以最大限度的提高反應程度（即病理完全緩解[pCR]）。

    目前，接受適當的新輔助化療方案后，約有20%患者達到pCR,新輔助化療方案包括紫杉烷類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)藥物，HER2陽(yáng)性乳腺癌的抗HER2藥物。據報道，在患者亞組（例如三陰性的和HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者）和接受靶向治療組中，pCR出現改善。

    下一步就是改進(jìn)這些結果。新輔助治療對于快速測試新方案是一個(gè)合適的場(chǎng)景，可以采用pCR為終點(diǎn)。監管機構最近強調，以終點(diǎn)例如pCR為依據授權新藥的加速審批，pCR可能會(huì )合理預測存活率。

    在Neo-tAnGo研究中，Helena Earl和他的同事們討論了，吉西他濱+紫杉醇的意義和表柔比星+環(huán)磷酰胺+紫杉醇（聯(lián)合或不聯(lián)合西他濱）用藥排序。研究者們得出結論，聯(lián)合吉西他濱對pCR率沒(méi)有優(yōu)勢：404名患者給予表柔比星+環(huán)磷酰胺然后紫杉醇，出現pCR的患者數為70（17%），對比408名患者接受聯(lián)合吉西他濱的pCR為71（17%），P值為0.98.相反，新輔助化療中最先使用紫杉烷類(lèi)會(huì )出現pCR改善：406名患者給予紫杉醇聯(lián)合或者不聯(lián)合吉西他濱序貫表柔比星+環(huán)磷酰胺達到pCR的數量為80（20%）人，對比406名患者最先使用表柔比星+環(huán)磷酰胺出現pCR為59（15%），P值為0.03.

    吉西他濱的添加沒(méi)有出現顯著(zhù)的效果并不奇怪，這與新輔助試驗中已經(jīng)報道的一項大型3期隨機臨床試驗的結論一致。然而，這些結果證實(shí)了新輔助試驗與大型輔助試驗的結果預期值，取得了大致相同的結論。

    關(guān)于Neo-tAnGo5研究的報道中，紫杉烷類(lèi)首位排序使pCR得到改善，并沒(méi)有轉化為無(wú)病生存期和總生存期提高。這個(gè)結論可能與pCR（20% vs 15%）差異盡管有意義，但是差值太小有關(guān)系。總體的低pCR（17%）可能與異質(zhì)性群體有關(guān)，其中包括炎性乳腺癌患者。

    新輔助治療療效的解釋可能是因為選擇性的集中在乳腺癌特異性亞型上而得到了改善。Neo-tAnGo研究，與過(guò)去幾年在新輔助試驗中完成的大多數研究一樣，沒(méi)有考慮腫瘤生物學(xué)潛在的異質(zhì)性。根據固有的乳腺癌亞型，預后良好和預后不佳患者的pCR治療效果的幅度可能不同。von Minckwitz和他的同事們根據選定的亞型，研究七個(gè)隨機試驗中6377例已接受蒽環(huán)類(lèi)和紫杉烷類(lèi)新輔助化療的原發(fā)性乳腺癌患者的pCR值。他們得出結論，pCR對于三陰性，luminalB型（HER2陰性），和non-luminal型（HER2陽(yáng)性）的乳腺癌患者是一個(gè)很好的替代終點(diǎn)，而對luminal A 和luminal B/HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者不適用。

    Earl和他的同事們的試驗解釋?zhuān)瑢CR應根據亞型予以考慮。雖然根據HER2和激素受體狀態(tài)調整了結果，但是紫杉烷類(lèi)最先排序使用的信息被限制于某些亞群（例如，HER2陽(yáng)性乳腺癌）。在研究中使用的方案不能被視為目前HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的標準治療，因為沒(méi)有使用靶向的抗HER2藥物。在A(yíng)COSOG Z1041試驗中，紫杉烷類(lèi)最先排序的意義在新輔助試驗中對HER2陽(yáng)性乳腺癌患者沒(méi)有表現出來(lái)。在蒽環(huán)類(lèi)藥物序貫紫杉烷類(lèi)+曲伐珠單抗對比紫杉烷類(lèi)藥物序貫蒽環(huán)類(lèi)+曲伐珠單抗這兩個(gè)方案的分析中，乳腺或者淋巴結的pCR率沒(méi)有差異。

    總體而言，紫杉烷類(lèi)最先排序使用對于局部晚期乳腺癌的新輔助化療是一個(gè)合理的選擇。Earl和他同事們的研究結果，強化了這種排序療效的有效證據。在未來(lái)的試驗中，乳腺癌應該被視為一種同質(zhì)性疾病直到新的證據支持一種不同的觀(guān)點(diǎn)。然而，我們會(huì )考慮表明這種疾病生物異質(zhì)性的可用信息。因此，通過(guò)國際合作，根據假設反應標準，量身定制的新輔助治療研究應著(zhù)眼于選擇特定的患者群體。這一戰略將在局部晚期乳腺癌患者的個(gè)體化治療取得關(guān)鍵的進(jìn)展。

    關(guān)于Neo-tAnGo研究的資訊詳情：【Lancet】如何優(yōu)化早期乳腺癌新輔助化療用藥順序