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    “千萬(wàn)別說(shuō)出那個(gè)病的名稱(chēng)……那病是睡著(zhù)的魔鬼，大聲叫醒，它就暴跳如雷。”曾經(jīng)是醫生的畢淑敏在小說(shuō)《拯救乳房》中這樣描寫(xiě)乳腺癌。幾個(gè)月前，33歲復旦女教師于娟因晚期乳腺癌離開(kāi)了這個(gè)她深?lèi)?ài)的世界，在博客上留下一篇篇帶著(zhù)淚水與歡笑的抗癌日記，還有林妹妹的香消玉殞?zhuān)枋职⑸５耐蝗晦o世，都引發(fā)人們對乳腺癌的關(guān)注。上天賜予女性象征性感、迷人的乳房，也不厚道地潛伏了一個(gè)惡魔。在美國，每8名女性中就有1名在一生中可能被此惡魔纏身，而我國的乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)躍居大城市女性腫瘤第一位。拯救乳房，不僅僅是一句口號。
 

    如今乳腺癌并非不治之癥，早期篩查、改良手術(shù)、新輔助化療、靶向化療等方法提供了拯救乳房的全方位手段，不僅能有效根除病灶，顯著(zhù)延長(cháng)患者生存期，還能保留乳房的美學(xué)效果。乳腺癌患者的生存率與癌灶大小、淋巴結轉移密切相關(guān)，如果能夠在乳房還摸不到腫塊的時(shí)候就發(fā)現潛在癌灶，預后將大為改善，因此乳腺癌的早期篩查手段對拯救乳房至關(guān)重要。

    如今首選的乳腺癌篩查方法是乳腺鉬靶檢查，也就是用低劑量的X線(xiàn)照射乳房來(lái)早期發(fā)現乳腺癌病灶。這是一種敏感度很高的影像手段，看過(guò)《豪斯醫生》的人或許會(huì )記得，第一季第七集中女病人Elyse發(fā)生不明原因的全身抽搐，醫生懷疑可能源于乳腺癌引起的副腫瘤綜合征，于是讓她接受鉬靶檢查，但只發(fā)現了一些良性的鈣化，因此也基本排除了她患乳腺癌的可能。
 

    但我們面臨著(zhù)這樣一個(gè)問(wèn)題。試想這樣的場(chǎng)景，某天一位40出頭風(fēng)韻猶存的健康白人女性來(lái)到診室，告訴醫生她想做乳腺癌篩查，她最好的朋友最近因為晚期乳腺癌去世了。雖然這個(gè)朋友一直保持著(zhù)最健康的生活方式，仍舊難逃厄運，這讓她產(chǎn)生了恐慌。這位女性沒(méi)有任何乳房的不適，14歲初潮，26歲生下第一個(gè)孩子，稍微有些超重，每晚喝兩杯酒，沒(méi)有任何乳腺癌或卵巢癌家族史。對于她，醫生應該給予什么樣的建議來(lái)拯救乳房呢？換句話(huà)說(shuō)，我們應該給哪些女性進(jìn)行乳腺癌鉬靶篩查，而篩查的頻率又應該多高，每1年還是每2年？

    這是醫學(xué)決策中最常遇到的問(wèn)題——利弊權衡（ratio of benefit-to-cost），沒(méi)有哪一種檢查手段能夠100%準確，也沒(méi)有哪一種治療方法能保證藥到病除，誤差、副作用都不可避免存在，因而醫生們在做出決定以前，總會(huì )經(jīng)歷一番細致糾結而科學(xué)審慎的思考：這個(gè)決定，是不是好處勝過(guò)壞處，是不是值得一試。在考慮是否給這位女性進(jìn)行常規鉬靶篩查時(shí)，醫生們同樣經(jīng)歷了這樣的決策過(guò)程——好處在于鉬靶篩查可以降低乳腺癌死亡率、提升生存時(shí)間，而付出的代價(jià)除經(jīng)濟花費外，還因為這種檢查手段的高敏感性導致較高的假陽(yáng)性率，容易造成不必要的過(guò)度診斷與過(guò)度檢查。經(jīng)過(guò)大規模人群調查與薈萃分析，發(fā)現這種利弊較量與女性年齡有關(guān)[注]。

    目前國際上普遍承認對50-69歲年齡段的女性進(jìn)行鉬靶篩查是科學(xué)合理的，可以顯著(zhù)降低這個(gè)年齡段女性的乳腺癌死亡率，50-59歲下降率為14%，60-69歲為32%。這已經(jīng)由大量研究證實(shí)，原因在于這把年紀的女性乳腺癌發(fā)病率較高（約為2.26-3.94/1000人每年），而乳房密度較低，鉬靶檢查有令人滿(mǎn)意的敏感度和特異度。

    對于更大年齡的女性（70歲以上），目前還缺乏足夠有說(shuō)服力的數據來(lái)支持鉬靶篩查對降低乳腺癌死亡率利大于弊，按現有數據建立的模型估計，要將70-74歲女性死于乳腺癌的人數減少兩名，需要篩查約1000人，而大于74歲高齡的人群，這點(diǎn)好處也被抹殺了。而且乳腺癌篩查也不適用于有嚴重基礎疾病或預期壽命小于未來(lái)5-10年的女性。
 

    那么對于我們提到的那位女性來(lái)說(shuō)，常規鉬靶檢查是否適用呢？其實(shí)，對小于50歲的女性進(jìn)行乳腺癌篩查，醫學(xué)界存在較大爭議。低發(fā)病率、低鉬靶敏感度（年輕女性乳房密度較高）和高假陽(yáng)性率是這個(gè)年齡段女性鉬靶篩查的特點(diǎn)，2009年美國U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF）更新的指南就將40-49歲女性乳腺癌篩查的推薦級別從B級（基于較強證據）降為C級（需要結合患者實(shí)際情況）。然而也有人認為，年輕女性有更長(cháng)的預期壽命，早期篩查可以大大提高生存期限。目前除了傳統的膠片鉬靶（film mamography）還有現代化的數字鉬靶（digit mamography），后者對癌灶與正常乳房組織具有更高的分辨率，適用于乳房密度較高的人群。一項50000人的數字鉬靶成像篩查試驗（Digital Mammographic Imaging Screening Trial, DMIST）顯示，對于40歲以上、50歲以下的女性，數字鉬靶比膠片鉬靶具有更高的敏感度（78%vs51%）。

    對于篩查的頻率，2002版指南推薦每1-2年進(jìn)行一次，而2009版則修正為每2年一次，這源于新的研究發(fā)現兩者在降低乳腺癌死亡率方面沒(méi)有明顯差異。

    從上面說(shuō)的這一堆研究、數據來(lái)看，要給那位女性一個(gè)滿(mǎn)意的答復，也需要醫生費不少口舌耐心細致地解答。筆者認為，雖然她存在一些乳腺癌的危險因素，比如白人、肥胖，但其他情況比如適時(shí)的初潮、適齡婚育、陰性家族史和40出頭的年紀，都提示她屬于乳腺癌低危人群，因此是否進(jìn)行常規乳腺癌篩查取決于她對可能結果的接受程度。如果檢查是陰性的，那么皆大歡喜；如果檢查提示有可疑病灶，一方面可能是她幸運的查出了早期腫瘤，另一方面可能這僅僅是一個(gè)假陽(yáng)性發(fā)現，為了區分這兩種情況，她需要進(jìn)一步檢查，可能會(huì )承受一定的經(jīng)濟與心理壓力。在她對以上可能性充分接受并決定進(jìn)行檢查時(shí)，基于DMIST的試驗結果，醫生或許可以推薦選用敏感性和特異性都更好的數字鉬靶成像。

    [注]：以上結論僅適用于非高危人群的女性，乳腺癌高危因素包括：BRCA1、BRCA2基因突變，乳腺癌家族史，30歲以前接受過(guò)胸部放療等。